медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

очечной недостаточности. Последнее особенно актуально для вмешательств с относительно высоким риском развития послеоперационной ОПН (например, операции на сердце и аорте). Другие факторы риска ОПН включают гпповолемию, сепсис, обструктивную желтуху, синдром длительного сдавливания, введение рентгеноконтрас-тных препаратов, лечение аминогликозидами, ингибиторами АПФ и нестероидными противовоспалительными средствами. Особенно важным фактором риска возникновения послеоперационной ОПН является /иповолемия. Необходимо уделить

особое внимание профилактике гиповолемии, поскольку летальность при послеоперационной ОПН достигает 50-60 %. О повышенном периопе-рационном риске возникновения осложнений при сочетании тяжелой нефропатии и сахарного диабета сказано выше.

Стимуляция диуреза, которая показана больным группы риска при операциях на сердце, аорте и некоторых других вмешательствах, является эффективным профилактическим мероприятием. Чаще всего с этой целью используют маннитол (0,5 г/кг), инфузию которого начинают во время индукции анестезии или непосредственно перед ней (гл. 31). Во избежание гиповолемии переливают инфузионные растворы. Низкие дозы дофамина увеличивают почечный кровоток за счет активации вазодилатирующих дофаминергических рецепторов почечных сосудов. Петлевые диуретики позволяют обеспечить адекватный диурез и предотвратить гипергидратацию.

Интраоперационный период

Мониторинг

При операциях, сопровождающихся незначительной потерей жидкости, достаточно проведения стандартного мониторинга. При операциях, сопровождающихся значительной потерей крови и жидкости, необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза (гл. 29). Хотя адекватный диурез не гарантирует сохранения почечной функции, но все же его следует поддерживать на уровне > 0,5 мл/кг/ч. Ин-вазивный мониторинг АД показан при нестабильной гемодинамике (например, плохо управляемая артериальная гипертензия; операции, сопряженные с резкими изменениями пред- и постнагрузки).

Индукция анестезии

Выбор препарата для индукции анестезии менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индукции. Индукция анестезии при почечной недостаточности часто вызывает артериальную гипотонию вследствие сопутствующей гиповолемии. Если не ввести вазопрессоры, то гипотония разрешается только после интубации трахеи или хирургической стимуляции. В этом случае почечная перфу-зия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнительно — вначале вследствие артериальной гипотонии, затем из-за почечной вазоконст-рикции, опосредованной ноцицептивной стимуляцией или вазопрессорами. Продолжительное снижение почечной перфузии усугубляет уже имеющуюся дисфункцию почек. Переливания инфузнойных растворов перед операцией позволяет предотвратить эту неблагоприятную последовательность событий.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии приемлемы все анес-тетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Энфлюран можно безопасно использовать при коротких операциях, но при почечной недостаточности его применять нежелательно, поскольку имеются другие более безопасные анестетики. Ухудшение почечной функции может быть обусловлено побочными гемодинамическими эффектами операции (кровотечение) или анестезии (депрессия миокарда или гипотония), непрямыми гормональными влияниями (активация симпато-адреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного возврата, гл. 31). Адекватная инфузионпая терапия, позволяющая поддержать нормальный или слегка увеличенный О ЦК, практически полностью устраняет все вышеперечисленные неблагоприятные эффекты. Не рекомендуется назначать вазопрес-соры с преимущественно а-адренергическим действием (фенилэфрин, метоксамин и норадре-налин). Если диурез слишком HPISOK несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных кровотока и функции показана инфузия дофамина в малых дозах (2-5 мг/кг/мин).

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия имеет ключевое значение при сниженном почечном резерве и почечной недостаточности. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом при использовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложнение встречается редко (гл. 29). Подчеркнем, что последствия гипергидратации, т. е. застой в малом круге кровообращения и отек легких, значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.

Случай из практики: больной с резистентной артериальной гипертензией

Вольной в возрасте 59 чет с недавно возникшей артериальной гипертензией поступил для плановой операции по поводу стеноза левой почечной артерии. АД до операции — 180/110 мм рт. ст.

Какова причина артериальной гипертензии у этого больного?

Реноваскулярная гипертензия — это одна из немногих форм артериальной гипертензии, поддающейся хирургической коррекции. Другие виды симптоматической гипертензии включают коарк-тацию аорты, феохромоцитому, болезнь Кушинга и первичный гиперальдостеронизм.

Исследования показали, что реноваскулярная форма составляет 2-5 % от всех случаев ар

страница 241
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(09.12.2018)