медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

вмешательства. Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, поэтому при диагностической цистоскопии достаточно проведения местной анестезии лидокаиновым гелем, иногда в сочетании с седацией. Оперативная цистоскопия (биопсия, прижигание, манипуляции с мочеточниковыми катетерами) требует регионарной или общей анестезии. У большинства мужчин регионарную или общую анестезию выполняют даже при диагностической цистоскопии.

Интраоперационный период

А. Литотомическое положение. Если не считать положения на спине, литотомическое положение является наиболее распространенным при урологических и гинекологических операциях. Неправильная укладка больного сопряжена с риском возникновения ятрогенных повреждений. Чтобы одномоментно переместить ноги больного вверх или вниз, необходимо участие двух человек. Ремни, закрепленные вокруг лодыжек, поддерживают ноги в нужном положении (рис. 33-1). Между ногой и ремнем помещают мягкую защитную прокладку. Ноги должны быть подвешены свободно. Если бедро опирается латеральной поверхностью на стойку для ремня, возникает опасность повреждения общего малоберцового нерва, что приводит к невозможности тыльного сгибания стопы. Если голень опирается на стойку для ремня медиальной поверхностью, то не исключено повреждение подкожного нерва, проявляющееся онемением медиальной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах может привести к повреждению запирательного и, реже, бедренного нервов.

Литотомическое положение вызывает значительные функциональные расстройства. Уменьшается функциональный остаточный объем легких, что предрасполагает к ателектазу и гипоксии. Опускание головного конца стола более чем на 30° потенцирует этот эффект. Подъем ног резко увеличивает венозный возврат, что может привести к декомпенсации застойной сердечной недостаточности. Наоборот, при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивается артериальная гипотония. Вазодилатация, возникающая при действии общих и местных анестеРис. 33-1. Литотомическое положение. А. Ременные петли. Б. Ногодержатели Бира-Хоффа. В. Ногодержатели Аллена. (С изменениями. Из: Martin J. T. Positioning in Anesthesia. Saunders, 1988.)

тиков потенцирует артериальную гипотонию. Следовательно, сразу же после опускания ног пациента необходимо измерить АД.

Б. Выбор методики анестезии.

1. Общая анестезия. В связи с небольшой продолжительностью (15-20 мин) и амбулаторным характером большинства цистоскопии чаще всего применяют общую анестезию. Как правило, пациенты боятся проведения процедуры и предпочитают переносить ее в состоянии анестезии. Используют любую методику анестезии, подходящую для амбулаторной практики (гл. 46). Если в литотоми-ческом положении или положении Тренделенбур-га находятся больные с ожирением, сниженным дыхательным резервом или пожилые, то необходимо очень внимательно следить за SaO2.

2. Регионарная анестезия. Удовлетворительную анестезию обеспечивают как эпидуральная, так и спинномозговая блокады. Вместе с тем при эпидуральной анестезии для наступления адекватной сенсорной блокады требуется 15-20 мин, тогда как при спинномозговой — 5 мин. Поэтому большинство врачей предпочитает спинномозговую анестезию, особенно при вмешательствах продолжительностью > 30 мин у пациентов группы высокого риска и пожилых людей. Некоторые специалисты считают, что вначале после введения гипербарического раствора местного анестетика необходимо точно установить (зафиксировать) уровень сенсорной блокады и только затем перевести больного в литотомическое положение. Установлено, что поднимание ног сразу после интратекальной инъекции местного анестетика не повышает уровень блокады и не увеличивает риск возникновения тяжелой артериальной гипотонии. Сенсорная блокада на уровне T10 обеспечивает хорошую анестезию для проведения практически всех цистоскопических вмешательств. Вместе с тем, ре-гионарная анестезия не подавляет рефлекс запи-рательного нерва (наружная ротация и отведение бедра в ответ на стимуляцию запирательного нерва током электрохирургического прибора через латеральную стенку мочевого пузыря). Только миоре-лаксация в условиях общей анестезии позволяет устранить это рефлекторное сокращение мышц.

ТАБЛИЦА 33-1. Осложнения ТУРП

Кровотечение ТУРП-синдром Перфорация мочевого пузыря Гипотермия Септицемия Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

железы (> 30-40 г) необходимо перед операцией зарезервировать эритроцитарную массу и совместить ее с сывороткой крови больного. Кровотечение из предстательной железы бывает трудно остановить через цистоскоп.

Трансуретральная резекция простаты

Предоперационный период

У мужчин старше 60 лет доброкачественная гипертрофия предстательной железы нередко приводит к клинически выраженной обструкции выходного отдела мочевого пузыря; и в связи с неэффективностью медикаментозного лечения большинство пациентов в конце концов подвергаются операции. Для удаления гипертрофированной и гиперплази-рованной железы применяю

страница 244
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.01.2018)