медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

й слепоты в послеоперационном периоде. Гипераммо-ниемия, предположительно обусловленная деградацией глицина, была выявлена у некоторых больных с тяжелой энцефалопатией после ТУРП, когда концентрация аммиака в крови превышала 500 мкмоль/л (норма 5-50 мкмоль/л). Применение большого количества орошающих растворов сорбитола или глюкозы может сопровождаться гипергликемией, которая может быть особенно выраженной при сахарном диабете. Всасывание растворов маннитола сопряжено с риском развития гиперволемии и острого избытка жидкости.

Чем раньше выявлен ТУРП-синдром, тем легче его устранить. Интенсивность лечения определяется тяжестью проявлений. Удаляют всосавшуюся воду, предотвращают гипоксемию и гипоперфу-зию. В большинстве случаев достаточно ограничить поступление жидкости и ввести петлевые диуретики. Клинически выраженную гипонатрие-мию, проявляющуюся судорогами и комой, лечат гипертоническим NaCl (гл. 28). Судороги устраняют малыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепа-ма (3-5 мг) или тиопентала (50-100 мг). Внутривенное введение фенитоина в дозе 10 -20 мг/кг (но не быстрее 50 мг/мин) обеспечивает более устойчивый противосудорожный эффект. Для предотвращения аспирации рекомендуется интубировать трахею и оставить эндотрахеальную трубку до тех пор, пока не нормализуется психическое состояние больного. Объем и скорость введения гипертонического раствора хлорида натрия (3 или 5 %), применяемого для коррекции гипонатриемии, зависят от концентрации натрия в плазме (гл. 28). Во избежание гиперволемии скорость введения гипертонического раствора NaCl не должна превышать 100 мл/ч.

Б. Гипотермия. Основной причиной теплопо-терь у больных является применение большого объема орошающей жидкости комнатной температуры. Чтобы предотвратить гипотермию, орошающий раствор перед введением подогревают до температуры тела. Послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, весьма нежелательна, поскольку она способствует смещению сгустков и провоцирует развитие послеоперационного кровотечения.

В. Перфорация мочевого пузыря. Частота перфорации мочевого пузыря при ТУРП составляет около 1 %. Она возникает либо при прободении ре-зектоскопом стенки пузыря, либо в результате перерастяжения пузыря орошающим раствором. В большинстве случаев места перфорации мочевого пузыря расположены внебрюшинно и распознаются по уменьшенному возврату орошающего раствора. Бодрствующие больные в этом случае обычно жалуются на тошноту, потливость, боль

за лобком и внизу живота. Большие внебрюшинные и большинство внутрибрюшинных перфораций проявляются более ярко — внезапной необъяснимой артериальной гипотонией (или гипертензией) и ге-нерализованными болями в животе (у бодрствующих больных). Вне зависимости от методики анестезии перфорацию мочевого пузыря следует заподозрить при внезапном возникновении артериальной гипотонии или гипертензии, особенно в сочетании с брадикардией (реакция на перфорацию опосредована блуждающим нервом).

Г. Коагулопатия. В редких случаях после ТУРП развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, обусловленное высвобождением во время операции в кровоток тромбопластина из предстательной железы. Из-за всасывания орошающего раствора может развиваться тромбоцито-пения разведения (как элемент ТУРП-синдрома). Иногда при раке предстательной железы с метастазами возникает коагулопатия, обусловленная первичным фибринолизом; считается, что опухоль выделяет фибринолитический фермент. Наличие коагулопатии нужно предположить при диффузном неостанавливаемом кровотечении и подтвердить лабораторными тестами (гл. 34, Случай из практики). Первичный фибринолиз устраняют введением аминокапроновой кислоты в/в: начальная доза 5 г, последующая инфузия 1 г/ч. Лечение ДВС в этой ситуации может потребовать не только переливания факторов свертывания и тромбоцитов, но и введения гепарина. Рекомендуется проконсультировать пациента у гематолога.

Д. Септицемия. Предстательная железа часто колонизирована бактериями и может быть источником хронической инфекции. Интенсивные хирургические манипуляции на железе в сочетании со вскрытием венозных синусов могут привести к попаданию микроорганизмов в кровоток. Бактериемия после ТУРП возникает нередко и может привести к септицемии и септическому шоку (гл. 50). Профилактическое введение антибиотиков (чаще всего применяют гентамицин) перед ТУРП снижает риск возникновения бактериемии PI сепсиса.

E. Выбор методики анестезии. Адекватное обезболивание и хорошие условия для ТУPlI обеспечивает как эпидуральная, так и спинномозговая анестезия с сенсорной блокадой на уровне T10. По сравнению с общей анестезией, при регионарной анестезии ниже кровопотеря и риск развития послеоперационного тромбоза глубоких вен, а также выше вероятность своевременного распознавания ТУРП-синдрома и перфорации мочевого пузыря. Необходимо исключить метастазирование в позвоночник у больных раком, особенно при болях в спине. При метастатическом поражении поясничного отдела позвоночника регионарная анестезия противопоказана. Остр

страница 246
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(12.12.2018)