медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ая гипонатриемия при ТУРП-синдроме может препятствовать пробуждению после общей анестезии.

Ж. Мониторинг. Изменение в психическом состоянии бодрствующего пациента лучше всего позволяет обнаружить проявления ТУРП-синдрома и перфорацию мочевого пузыря. Ранним симптомом гипергидратации является снижение SaO2. При продолжительных резекциях необходим мониторинг температуры тела для своевременного распознавания гипотермии. Оценка величины кровопотери на фоне применения орошающих растворов затруднена, поэтому нужно ориентироваться на клинические проявления гиповолемии (гл. 29). Скорость кровопотери при ТУРП в среднем составляет 3 мл/мин (суммарно 200-300 мл), но в редких случаях она становится опасной для жизни. Преходящее снижение гематокрита в послеоперационном периоде иногда отражает не кро-вопотерю, а гемодилюцию, обусловленную всасыванием орошающего раствора.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Экстракорпоральную ударноволновую литотрип-сию применяют для разрушения камней в почках и верхнртх двух третях мочеточников (выше гребня подвздошной кости). Существует несколько методик фокусировки высокоэнергетической ударной волны на почечном камне. Так, при использовании установки Dornier HM3 больного усаживают в гидравлическое кресло, опускаемое в ванну с теплой водой, и располагают под контролем двух усилителей изображения так, чтобы камень находился во втором фокусе эллиптического отражателя, а источник ударной волны — в первом (рис. 33-2). При применении усовершенствованных моделей (Siemens Lithostar, Dornier HM4) для обеспечения акустического контакта между больным и источником энергии достаточно нанести на кожу незначительное количество минерального масла. Источник ударной волны заключен в футляр, заполненный водой, и контактирует с больным через пластиковую мембрану.

Ударные волны чаще всего генерируются за счет разрядки помещенного в воду накопителя, расположенного под больным в первом фокусе эллиптического отражателя. В усовершенствованных установках ударные волны формируются с помощью электромагнита или пьезоэлектрического кристалла. Ткани имеют такую же акустическую плотность,

Рис. 33-2. Схема устройства для экстракорпоральной волновой литотрипсии

что и вода, поэтому волны проходят через тело, не повреждая ткани. Изменение акустического импеданса на границе ткань-камень приводит к появлению сил, режущих и разрывающих камень. Под воздействием волн камень разрушается на фрагменты, размеры которых позволяют им спуститься по MO-чевывыводящим путям. Чтобы облегчить прохождение крупных фрагментов камня, перед литотрип-сией с помощью цистоскопа устанавливают мочеточниковые стенты. Опасность повреждения тканей появляется, когда волны ошибочно фокусируют на границе воздух-ткань (например, в легких или кишечнике). Противопоказанием к литотрипсии является невозможность укладки больного таким образом, чтобы легкие и кишечник находились вне фокуса волн. Другие противопоказания включают обструкцию мочевыводящих путей дистальнее камня, нелеченую инфекцию, геморрагический диатез и беременность. В ряде центров относительными противопоказаниями считают расположенные в непосредственной близости аневризму аорты или ортопедический протез. Часто на коже в месте воздействия возникают экхимозы, ушибы и пузыри. Редкими осложнениями являются большие периферические гематомы, которые иногда приводят к выраженному снижению гематокрита после вмешательства.

Предоперационный период

Аритмия в анамнезе и установленный электрокар -диостимулятор — это факторы риска возникновения аритмий, индуцируемых ударными волнами.

Ударные волны способны повредить внутренние компоненты некоторых электрокардиостимулято-ров. Синхронизация ударной волны с зубцом R на ЭКГ снижает риск возникновения аритмии.'При синхронизации ударная волна действует через 20 MC после зубца R, что соответствует рефрактер-ному периоду желудочков (гл. 19).

Интраоперационный период

А. Погружение в воду. При погружении в теплую воду (36-37 0C) вначале возникает вазодилатация, которая может привести к преходящей артериальной гипотонии. Постепенно гидростатическое давление воды на ноги и живот приводит к перераспределению венозной крови в центральные вены, в результате чего АД повышается. У больных со сниженным сердечным резервом внезапное увеличение венозного возврата может спровоцировать возникновение застойной сердечной недостаточности. Кроме того, увеличение внутригрудного объема крови значительно снижает функциональную остаточную емкость легких (на 30-60 %), что может приводить к гипоксемии.

Б. Выбор методики анестезии. Боль при литотрипсии обусловлена рассеиванием малого количества энергии ударных волн при прохождении через кожу. Поэтому она локализована в коже и ее выраженность пропорциональна интенсивности ударных волн. Для литотрипсии с использованием водяной ванны (Dornier HM3) требуется 1 GOO-2000 относительно высокоинтенсивных (18-22 кВ) ударных волн, так что большинство больных не в состоянии перенести процедуру без регионарной или обще

страница 247
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.09.2018)