медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

го фиброза (блео-мицин), кардиомиопатии (доксорубицин).

Интраоперационный период

Операции по радикальному удалению этих опухолей длятся 3-4 ч и более; часто возникает необходимость в переливании крови. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечивает оптимальные условия для операции. Управляемая гипотония снижает интраоперационную кровопотерю и потребность в препаратах крови

(гл. 13). Сочетание общей анестезии со спинномозговой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает потребность в общих анестетиках. Кроме того, с помощью эпидурального катетера можно проводить высокоэффективную послеоперационную аналге-зию (гл. 18).

Необходим тщательный мониторинг ОЦК и объема кровопотери. Показания к инвазивному мониторингу АД: управляемая гипотония, тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, значительная интраоперационная кровопо-теря. Проведение мониторинга ЦВД целесообразно у большинства больных, в то время как монито-ринг ДЗЛА показан при сниженном сердечном резерве (гл. 6). Учитывают диурез и непрерывно следят за мочеотделением, поскольку на определенном этапе большинство операций включают пересечение мочевыводящих путей.

Отдельные операции

А. Иссечение забрюшинных лимфатических узлов выполняют для определения стадии и лечения некоторых видов рака яичка. Чаще всего применяют торакоабдоминальный доступ к забрюшинному пространству (разрез от задних отрезков 8-10 ребер на уровне заднеподмышечной линии до середины расстояния между мечевидным отростком и пупком по околосрединной линии). Альтернативный трансабдоминальный доступ выполняют через срединный разрез от мечевидного отростка до пупка.

У пациентов, леченных перед операцией блео-мицином, особенно высок риск развития послеоперационной дыхательной недостаточности. Согласно предварительным данным, высокая фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и избыточный объем инфузии способствуют развитию респираторного дистресс-сиидрома взрослых (РДСВ) в послеоперационном периоде у этих больных. Во время операции необходимо применять наименьшую фракционную концентрацию кислорода, при которой удается добиться приемлемой SaO2 (> 90 %). Положительное давление в дыхательных путях (5-10 см вод. ст.) улучшает оксиге-нацию тканей. Закись азота вызывает депрессию кроветворения в костном мозге, поэтому некоторые врачи предпочитают использовать воздушно-кислородную смесь.

Большие потери жидкости, обусловленные Pic-парением и перераспределением в "третье пространство", объясняются большой протяженностью операционной раны и значительным объемом вмешательства. Количество вводимых жидкостей должно обеспечивать адекватный диурез (> 0,5 мл/кг/ч). Использование коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2 или 1 : 3 более эффективно обеспечивает поддержание диуреза, чем применение только кристаллоидов. Маннитол (0,25-0,5 г/кг) обычно вводят перед началом препаровки тканей, расположенных в непосредственной близости от почечных артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток ка-нальцевой жидкости, предотвращает ишемическое повреждение почек, вызванное спазмом почечных артерий в ответ на хирургические манипуляции.

Сильная послеоперационная боль из-за обширного торакоабдоминального разреза значительно затрудняет дыхание. Во избежание возникновения ателектазов необходимо обеспечить хорошую анальгезию. Выполнение этой задачи во многом облегчают длительная эпидуральная анальгезия, интерплевральная анальгезия и блокада межреберных нервов. Перевязка межреберных артерий при левостороннем разрезе иногда сопровождается параплегией, поэтому после операции до проведения эпидуральной анальгезии целесообразно документировать состояние двигательной функции. Большая корешковая артерия (артерия Адамкеви-ча), анастомозирующая с межреберными артериями и кровоснабжающая нижнюю половину спинного мозга (гл. 21), в большинстве случаев расположена слева от позвоночника.

Б. Радикальная нефрэктомия. При радикальной нефрэктомии перевязывают почечную артерию и вену, после чего почку, надпочечник и пара-нефральную жировую клетчатку удаляют одним блоком вместе с окружающей фасцией (fascia Gerota). Как правило, эту операцию проводят только тогда, когда распространение опухоли ограничено пределами почками. В некоторых медицинских центрах нефрэктомию успешно выполняют и при прорастании опухоли в нижнюю полую вену.

В зависимости от размеров опухоли и наличия или отсутствия опухолевых тромбов применяют торакоабдоминальный, трансабдоминальный или боковой доступ. При боковом доступе пациент должен находиться в положении на боку (модифицированный вариант; гл. 24). Под его бок подкладывают валик или переразгибают операционный стол соответствующим образом. Торакоабдоминальный доступ используют при больших опухолях и при наличии тромбов. Распространение опухоли в нижнюю полую вену, печеночную вену и правое предсердие значительно осложняет анестезию и сопряжено с опасностью возникновения смертельной эмболии легочной арте

страница 249
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.10.2018)