медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

анамнезе) как фактора риска периоперационных осложнений и смерти обсуждалась выше. Проводились многочисленные исследования с целью выявления зависимости исхода операций от предоперационных изменений на ЭКГ, стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и KLQ в анамнезе. В большинстве исследований подтверждено, что исход операции зависит как от тяжести ИБС, так и от функции ЛЖ. Риск развития пери-операционных сердечно-сосудистых осложнений особенно велик при поражении главного ствола левой коронарной артерии, при трехсосудистом поражении, инфаркте миокарда в анамнезе, дисфункции ЛЖ. Легкая и среднетяжелая стенокардия напряжения существенно его не повышают.

Наиболее достоверным фактором риска возникновения периоперационного инфаркта миокарда является инфаркт миокарда в анамнезе (табл. 20-8). Характер перенесенного инфаркта (трансмуральный или субэндокардиальный) не влияет на степень риска. Риск периоперационного ИМ максимален у больных, перенесших UHТАБЛИЦА 20-8. Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС

Группа больных

Частота инфаркта миокарда (%)

Общая популяция хирургических больных

0,2

Инфаркт миокарда, случившийся не позже 6 мес до операции

6

Инфаркт миокарда, случившийся за 3-6 мес до операции

15

Инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес

30

КШ в анамнезе

1-2

фаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев. Более того, летальность при таком периоперацион-ном инфаркте превышает 50 %. KLLI или баллонная коронарная ангиопластика в анамнезе не повышают риск периоперационных осложнений. Инвазивный гемодинамический мониторинг и агрессивные фармакологические вмешательства во время операции (например, вазодилататоры, (3-ад-реноблокаторы) позволяют существенно снизить вероятность повторного инфаркта миокарда (до 0-6 %) у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев.

Анамнез

Правильно собранный анамнез имеет первостепенное значение для лечения больных с ИБС. Он включает жалобы, проведенное лечение, осложнения, результаты обследований. Этой информации часто достаточно для ориентировочной оценки тяжести заболевания и функции ЛЖ.

Наиболее важны жалобы на боль в груди, одышку, плохую переносимость физической нагрузки, обмороки и пред о б мор очные состояния. Следует установить связь между жалобами и повседневной активностью (пешая прогулка, подъем по лестнице). Пациенты с тяжелой формой заболевания могут не предъявлять жалоб, поскольку не имеют существенных нагрузок (ведут сидячий образ жизни). Если, со слов пациента, боль в груди возникает при разных уровнях нагрузки (стенокардия с меняющимся порогом ишемии), то можно предположить спазм коронарных артерий. Быстрая утомляемость или одышка характерны для дисфункции ЛЖ.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда в анамнезе выясняют их давность и наличие осложнений (аритмии, блокады, сердечная недостаточность). После инфаркта передней стенки функция миокарда страдает в большей степени, чем после инфаркта нижней стенки. Выявление локализации участка ишемии позволяет принять решение, какое из отведений ЭКГ выбрать для ин-траоперационного мониторинга. Аритмии и нарушения проводимости чаще наблюдаются после перенесенного инфаркта миокарда, а также при дисфункции ЛЖ.

Физикальное обследование и лабораторные исследования

Оценка состояния при ИБС и артериальной ги-пертензии аналогична; к тому же эти заболевания часто сопутствуют друг другу. При нестабильной стенокардии и необходимости экстренной операции показано исследование ферментов сыворотки. Анализ активности МВ-фракции креатинфос-фокиназы и 1-го изофермента лактатдегидрогена-зы позволяет исключить инфаркт миокарда. Определение концентрации дигоксина и других антиаритмических препаратов в сыворотке показано для исключения токсического действия лекарств.

У 25-50 % больных с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе отклонения на предоперационной ЭКГ отсутствуют. ЭКГ-признаки ишемии часто проявляются только во время приступа стенокардии. Наиболее распространенными находками на предоперационной ЭКГ являются неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Перенесенный инфаркт чаще всего проявляется патологическим зубцом Q или исчезновением зубца R в отведениях, соответствующих локализации инфаркта. Иногда встречаются АВ-блокада 1-й степени, блокада ветви или ножки пучка Гиса. Устойчивый подъем сегмента ST, последовавший за инфарктом миокарда, часто свидетельствует об аневризме ЛЖ. Удлинение интервала QT (QT0 > 0,44 с; QT0 = QT/YRR) может быть обусловлено ишемией миокарда, действием лекарственных средств (антиаритмические препараты класса Ia, антидепрессанты и фенотиазины), электролитными нарушениями (гипокалиемия или ги-помагниемия), вегетативной дисфункцией, пролапсом митрального клапана или, значительно реже, является врожденным. Удлинение интервала QT сопряжено с риском возникновения желудочковых аритмий, особенно полиморфной желудочковой тахикардии (пируэтной тахикардии), которая вызывает фибрилляци

страница 27
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)