медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ю желудочков. Удлинение интервала QT отражает неоднородное замедление реполяризации желудочков и способствует развитию феномена риентри (гл. 19). Плановую операцию необходимо отложить до устранения электролитных нарушений и побочных эффектов лекарственных средств. В отличие от полиморфной желудочковой аритмии с нормальным интервалом QT, которую лечат обычными антиаритмическими препаратами (гл. 19 и 48), при полиморфной тахиаритмии с удлиненным интервалом QT показаны электрокардиостимуляция или назначение препаратов магния. При врожденном удлинении интервала QT показаны (3-адренобло-каторы. Также эффективна блокада левого звездчатого узла (гл. 18), что позволяет установить роль вегетативной дисфункции в генезе этого состояния.

Рентгенография грудной клетки помогает исключить кардиомегалию и застой в легочных сосудах, обусловленный дисфункцией ЛЖ. Относительно редкая находка — кальциноз коронарных сосудов, аорты или аортального клапана.

Специализированные исследования

При скрининге у здоровых людей неинвазивные нагрузочные пробы имеют низкую прогностическую ценность, но их результаты достоверны у больных с подозрением на ИБС (теорема условной вероятности Байеса). Очень важна их правильная интерпретация.

А. Холтеровский мониторинг. Длительный амбулаторный ЭКГ-мониторинг (холтеровский мониторинг) полезен для оценки аритмий, эффективности антиаритмической терапии, частоты и тяжести приступов ишемии миокарда. При ИБС нередко выявляются эпизоды безболевой ишемии. Кроме того, ишемия, обнаруженная в предоперационном периоде при холтеровском мониторинге, хорошо коррелирует с вероятностью развития ишемии в интра- и послеоперационном периоде. Данная скрининговая проба обладает достоверной отрицательной прогностической ценностью в отношении послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Б. ЭКГ-проба с физической нагрузкой. Диагностическая ценность этой пробы значительно ограничена при изменениях сегмента ST на исходной ЭКГ, а также при невозможности выполнять нагрузку, соответствующую увеличению ЧСС до 85 % от расчетного максимума (вследствие усталости, одышки или лекарственной терапии). Общая чувствительность пробы — 65 %, а специфичность — 90 %. Она наиболее чувствительна (85 %) при поражении главного ствола левой коронарной артерии и при трехсосудистом поражении. Нормальные результаты пробы не исключают ИБС полностью, но указывают на отсутствие тяжелого поражения коронарных артерий. Важными характеристиками являются степень депрессии сегмента ST, его конфигурация, время возникновения после начала и исчезновения после прекращения физической нагрузки. Кроме того, при выполнении пробы могут возникать колебания АД и аритмии. Желудочковая аритмия, обусловленная физической нагрузкой, часто свидетельствует о тяжелом поражении коронарных артерий, сочетан-ном с дисфункцией ЛЖ. Ишемия приводит к электрической нестабильности в кардиомиоцитах. Критерии нагрузочной пробы, свидетельствующие о тяжелом многососудистом поражении, приведены в табл. 20-9.

В. Сцинтиграфию миокарда с таллием проводят в сочетании с физической или фармакологической (коронарный вазодилататор дипиридамол) нагрузкой. Исследование имеет высокую чувствительность, но лишь удовлетворительную специфичность в отношении выявления ИБС. Метод особенно хорош для диагностики двух- и трехсосу-дистого поражения и позволяет обнаружить участки ишемии и рубцовых изменений, произвести их количественную оценку и дифференцировать одно от другого. Дефекты наполнения, исчезающие в фазу распределения, свидетельствуют о преходящей ишемии миокарда, а не о перенесенном инфаркте. Сцинтиграфию миокарда с таллием в сочетании с дипиридамолом назначают, когда больной не способен выполнить физическую нагрузку из-за общего плохого состояния или заболевания периферических сосудов.

Г. Двухмерная эхокардиография позволяет изучить как локальную, так и общую сократимость ЛЖ. Выявляемые нарушения локальной сократимости миокарда и рассчитываемая фракция выброса хорошо коррелируют с результатами коронарной ангиографии. Добутаминовая стресс-эхокардио-графия — тест, позволяющий достоверно предсказать риск сердечно-сосудистых осложнений. Возникновение новых или прогрессирование имеющихся нарушений локальной сократимости при введении добутамина свидетельствует о выраженной ишемии миокарда.

Д. Изотопная ангиография. Посредством данного исследования оценивают фракцию выброса левого желудочка в покое и при физической нагрузке. Если при физической нагрузке фракция выброса не увеличивается и отмечаются нарушения локальной сократимости ЛЖ, то специфичность и чувствительность этого метода в отношении ИБС достигает почти 90 %. Фракция выброса < 50 % свидетельствует о тяжелом поражении коронарных

ТАБЛИЦА 20-9. Критерии ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, свидетельствующие о тяжелом многососудистом поражении

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST > 2 мм

Депрессия сегмента ST на протяжении более чем 5 мин после прекращения нагрузки

Устойчивое снижение АДсист (> 15 мм рт.

страница 28
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.06.2018)