медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ст.) при физической нагрузке, сохраняющееся не менее 10 мин

Невозможность выполнять нагрузку, соответствующую увеличению ЧСС > 70 % от расчетного максимума

Возникновение желудочковой тахиаритмии на фоне низкой ЧСС

сосудов и сопряжена с высоким риском периопера-ционных сердечно-сосудистых осложнений.

E. Коронарная ангиография остается "золотым стандартом" для оценки ИБС. В настоящее время частота осложнений, обусловленных коронарной ангиографией, находится на приемлемо низком уровне (< 1 %). Тем не менее при сопутствующей ИБС она показана только в том случае, когда необходимо определить целесообразность выполнения баллонной коронарной ангиопласти-ки или KIII перед запланированной внесердечной операцией. Коронарная ангиография позволяет точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий, выявить спазм. Гемодина-мически значимым стенозом принято считать сужение просвета артерии более чем на 50-75 %. Оценка степени стеноза может быть ошибочной (особенно если окклюзия составляет 40-80 %) из-за субъективности врача и типичного представления, что стеноз имеет концентрическую форму, хотя он часто оказывается эксцентрическим). Тяжесть заболевания часто выражают числом пораженных главных коронарных артерий (одно-, двух- и трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии представляет большую угрозу, потому что этот сосуд кровоснабжает практически весь левый желудочек. И даже если стеноз не превышает 50-75 %, он может быть гемодинамически значимым.

Вентрикулография и измерение давления в полостях сердца тоже имеют важное значение. Наиболее информативный параметр — фракция выброса. К показателям выраженной дисфункции ЛЖ относятся фракция выброса < 0,5; КДДЛЖ > 18 мм рт. ст. после введения контрастного вещества; сердечный индекс < 2,2 л/мин/м2, а также значительные или множественные нарушения локальной сократимости.

Премедикация

Премедикация при ИБС проводится для устранения страха, тревоги и боли перед операцией. Она предотвращает активацию симпатической нервной системы, неблагоприятно влияющую на кислородный баланс миокарда. С другой стороны, передозировка лекарственных средств опасна, потому что она сопровождается гипоксемией, респираторным ацидозом и артериальной гилотензией. Чаще всего применяют бензодиазепины, иногда в сочетании с опиоидами (гл. 8). Морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м), введенный со скополамином (0,2-0,4 мгв/м), тоже позволяет добиться прекрасных результатов. Дозы препаратов для премедикации необходимо снизить при выраженной дисфункции ЛЖ, а также при сопутствующих заболеваниях легких. При ем предписанных лекарственных препаратов еле дует продолжать вплоть до самой операции. Ле карства можно принимать внутрь с небольшие глотком воды, под язык, а также вводить в/м, в/] или чрескожно. Резкая отмена антиангиналъны: препаратов (особенно /3-адреноблокаторов) MO жет спровоцировать усиление симптомов ишемиг миокарда (эффектрикошета). Выявлено, что про филактический прием (3-адреноблокаторов снижает риск развития интра- и послеоперационной ишемии миокарда, причем их действие более эффективно по сравнению с таковым антагонистов кальция. Многие врачи в периоперационном периоде при ИБС профилактически назначают нитраты в/в или чрескожно. Теоретически, это должно оказывать благоприятное воздействие, однако эффективность такой меры у больных, не принимавших нитраты длительное время, не установлена.

Интраоперационный период

В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов. Главным считается активация симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия и возросшая сократимость миокарда увеличивают потребность миокарда в кислороде, а тахикардия увеличивает потребность и снижает доставку кислорода (гл. 19). Ишемия миокарда обычно обусловлена тахикардией, но она может возникнуть и в отсутствие каких-либо явных гемодинамических расстройств.

Цели

Главное, что должно быть обеспечено в ходе анестезии у больных с ИБС,— поддержание в миокарде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Вызванное симпатической активацией увеличение ЧСС и АД нужно устранять анестетиками или адреноблокаторами; в то же время нельзя допускать снижения коронарного перфузионного давления (гл. 19) и падения содержания кислорода в артериальной крови. Оптимальную величину АДд назвать трудно, но в общем случае его поддерживают ^ 60 мм рт. ст.; а при выраженном стенозе коронарных артерий еще выше. Нельзя допускать значительного повышения КДДЛЖ (при перегрузке объемом), поскольку это увеличивает напряжение стенки ЛЖ (постнагрузку) и может снизить субэндокард и аль-ный кровоток (гл. 19). Необходимо обеспечить концентрацию гемоглобина > 9-10 мг/дл и PaO2 выше 60 мм рт. ст.

Мониторинг

Инвазивный мониторинг АД показан при тяжелой ИБС, а также при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1). Мониторинг ЦВД или ДЛА (давления в легочной артерии) показан при длите

страница 29
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)