медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

льных или сложных операциях, сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами и кровопотерей (гл. 6). Мониторинг ДЛА весьма желателен при тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %). Двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет качественно и количественно оценить сократимость и размеры ЛЖ (т. е. преднагрузку). Интр(итерационную ишемию выявляют на основании изменений ЭКГ и гемодинамики, а также нарушений локальной сократимости ЛЖ по данным чреспищеводной эхокардиографии, Допплер-чреспищеводная эхокардиография позволяет обнаружить недостаточность митрального клапана, обусловленную ишемической дисфункцией па-пиллярных мышц.

А. ЭКГ-мониторинг. Ранние ишемические изменения, как правило, выражены слабо, поэтому часто их не удается распознать. К ним относятся изменения зубца T (отрицательный зубец T, высокий остроконечный зубец T; рис. 20-1). Утяжеление ишемии проявляется прогрессирующей депрессией сегмента ST. Косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST более специфичны для ишемии, чем косовосходящая депрессия. Подъем сегмента ST редко наблюдается при вне-сердечных операциях] он указывает на тяжелую ишемию, спазм коронарных артерий или инфаркт. Ишемия может возникать при предсердной или желудочковой аритмии неясного генеза, а также при появлении блокады. Чувствительность ЭКГ в отношении ишемии зависит от числа отведений. Установлено, что наиболее информативен мониторинг отведений V5, V4, II, V2 и V3 (в порядке убывания чувствительности). Оптимально одновременное выполнение мониторинга по крайней мере двух отведений. Мониторинг II отведения

Рис. 20-1. Электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Пример ишемии и ишемического повреждения. (С изменениями. Из: Schamroth L The 12 Lead Electrocardiogram. Blackwell, 1989.)

осуществляется при ишемии нижней стенки ЛЖ и аритмиях, а мониторинг V5 — при ишемии передней стенки ЛЖ. Пищеводное отведение информативно при ишемии задней стенки ЛЖ. Если по техническим условиям выполняется мониторинг только одного канала, то максимальную чувствительность обеспечивает модифицированное отведение V5 (гл. 6).

Б. Гемодинамический мониторинг. Самые распространенные гемодинамические нарушения при приступах ишемии миокарда — артериальная ги-пертензия и тахикардия. Почти всегда они служат причиной, а не следствием ишемии. Артериальная гипотензия — это позднее и угрожающее проявление ишемии. Изменение ДЗЛА — наиболее чувствительный гемодинамический коррелят ишемии, которая часто, хотя и не всегда, вызывает резкое повышение ДЗЛА. Внезапное возникновение выраженной волны v на кривой ДЗЛА указывает на острую митральную недостаточность, обусловленную ишемической дисфункцией папиллярных мышц или острой дилатацией ЛЖ.

В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графия позволяет оценить общую и локальную сократимость ЛЖ, а также функцию клапанов. Нарушения локальной сократимости считаются быстро проявляющимся и более чувствительным, по сравнению с ЭКГ, индикатором ишемии миокарда. В эксперименте на животных обнаружено, что при снижении коронарного кровотока нарушения локальной сократимости миокарда развиваются раньше, чем определяются изменения на ЭКГ. В некоторых исследованиях установлено, что возникновение нарушений локальной сократимости во время операции коррелирует с частотой послеоперационных инфарктов, однако не все эти нарушения имеют ишемическую природу. Нарушения локальной и общей сократимости могут быть обусловлены изменениями ЧСС, предна-грузки, постнагрузки, а также влиянием лекарственных средств на инотропную функцию миокарда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный показатель ишемии, чем сократимость. К сожалению, для чреспищеводной эхокардиографии необходимы дорогостоящая аппаратура и хорошее владение методикой.

Выбор методики анестезии

А. Регионарная анестезия. В настоящее время превосходство регионарной анестезии над общей при ИБС не доказано. Регионарная анестезия считается методом выбора при операциях на конечностях, в области промежности и, возможно, на органах нижнего части брюшной полости. Резкое падение АД при спинномозговой или эпидуральной анестезии необходимо быстро устранить введением малых доз фенилэфрина (25-50 мкг). Это позволяет поддержать достаточное коронарное пер-фузионное давление до тех пор, пока не будет проведена инфузия жидкости. При брадикардии предпочтительнее применять эфедрин в малых дозах (5-10мг). Введение инфузионных растворов перед началом анестезии предупреждает развитие выраженной гипотонии (гл. 16).

Больные с компенсированной сердечной недостаточностью переносят сочетанную с регионарной анестезией симпатическую блокаду на удивление хорошо, и иногда не требуется предварительного введения инфузионных растворов. Мозаичная или неполная хирургическая анестезия, а также чрезмерная седация вызывают стресс у больного и могут спровоцировать возникновение ишемии миокарда. В таких случаях переходят от регионарной анестезии к общей и устраняют артериальную гипертензию, тахикардию, гипоксию

страница 30
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(25.04.2018)