медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

Класс

Клиническая картина

Симптомы возникают только при значительной физической нагрузке

Il

Симптомы возникают при умеренной физической нагрузке

III

Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке

IV

Симптомы возникают в состоянии покоя

просыпается). Функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (табл. 20-11) позволяет разделить больных на классы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, сравнивать результаты лечения и оценивать прогноз. Пациента расспрашивают о болях в груди. Отмечают неврологические симптомы (некоторые приобретенные пороки сердца сопряжены с риском тромбоэмболии). Следует полностью собрать сведения о предшествующих операциях на сердце (комиссурото-мия, протезирование клапана).

Оценивают эффективность применения и побочное действие лекарственных препаратов. Чаще всего больные принимают дигоксин, диуретики, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антиаритмические средства и антикоагулянты. Дигоксин обычно назначают для снижения ЧСС при мерцательной аритмии. Цель — обеспечить ЧСС < 80-90/мин в покое и < 120/мин при стрессах или физической нагрузке. Симптомы передозировки

дигоксина включают: аритмию, тошноту и рвоту, спутанность сознания, нарушение зрения (изменения цветового восприятия, скотомы). Аритмии, обусловленные дигоксином, возникают в результате сочетания повышенного автоматизма и сниженной проводимости в специализированных клетках предсердий, желудочков, AB- и синусового узлов. Вазодилататоры назначают для снижения пред- и/или постнагрузки. Избыточная вазодила-тация, которая часто проявляется постуральной гипотонией, ухудшает переносимость физической нагрузки.

Физикальное обследование

Прежде всего необходимо выявить симптомы застойной сердечной недостаточности. Приобретенные пороки сердца могут сопровождаться как ле-вожелудочковой (протодиастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких), так и правоже-лудочковой (набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс, гепатоспленомегалия, отеки на ногах) недостаточностью. Аускультация позволяет установить тип порока сердца (табл. 20-12), но более достоверным методом для этого является ЭхоКГ. Документируют, если присутствует, неврологический дефицит (возникает при кардио-генной эмболии).

Лабораторные исследования

В дополнение к исследованиям, проводимым при артериальной гипертензии и ИБС, у больных с правожелудочковой недостаточностью при венозном застое в печени показано исследование функции печени (гл. 34). При выраженной одышке обязательно исследуют газы артериальной крови.

ТАБЛИЦА 20-12. Влияние аускультативных проб на шумы сердца (приведены только устойчивые эффекты)

Систолические шумы

Диастолические шумы

Проба

СКЛА TH

гкмп

пмк

MH ДМЖП

AC

НКЛА TC

АН MC

Вдох

Г T

T t

Проба Вальсальвы

T

t

T

i

T

J

Переход в положение стоя

T

t

I

Приседание или сжатие руки в кулак

1

I

1 T

i

t T

Подъем ног

T

[

1

t

T

Временное пережатие артерии

t t

T

Ингаляция амилнитрита

г т

t

T

I I

t

I T

i t

t — усиление шума; | — ослабление шума.

АН — аортальная недостаточность; AC — аортальный стеноз; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; MH — митральная недостаточность; MC — митральный стеноз; ПМК — пролапс митрального клапана; НКЛА — недостаточность клапана легочной артерии; СКЛА — стеноз клапана легочной артерии; TH — трикуспи-дальная недостаточность; TC — трикуспидальный стеноз.

Необходимо подтвердить отсутствие остаточного действия антикоагулянтов посредством измерения протромбинового времени и частичного тром-бопластинового времени.

Изменения на ЭКГ, как правило, неспецифичны. Они могут включать деформацию зубца T или сегмента ST, аритмии, признаки нарушения проводимости, отклонение электрической оси сердца (отражающее гипертрофию желудочков). Удлинение интервала PQ указывает на дигоксиновую интоксикацию. При интоксикации дигоксином наблюдаются следующие типы аритмии (в порядке убывания частоты): желудочковая экстрасисто-лия, пароксизмалъная предсердная тахикардия с AB-блокадой 2 :1, AB-блокада, выраженная синусовая брадикардия, нижнепредсердный или AB-узловой ритм, AB-диссоциация.

Рентгенограмма грудной клетки высоко информативна для оценки размеров сердца и застоя в легочных сосудах. Можно определить увеличение камер сердца (рис. 20-2).

Специальные исследования

ЭхоКГ, изотопная ангиография и катетеризация сердца позволяют получить важную диагностическую и прогностическую информацию о приобретенных пороках сердца. Часто выявляют сочетание нескольких пороков. Во многих случаях неинва-зивные исследования позволяют избежать катетеризации сердца. Данные, полученные в результате этих исследований, целесообразно обсудить с кардиологом. Необходимо ответить на следующие во

страница 33
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)