медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

е заболевания

1. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Общие сведения

Митральный стеноз почти всегда является отсроченным осложнением ревматизма. Две трети больных с митральным стенозом — женщины. Поражение начинает развиваться не позднее чем через 2 года после острой ревматической атаки и возникает вследствие прогрессирующего сращения и кальциноза створок. Симптомы митрального стеноза появляются через 20-30 лет после первой ревматической атаки, когда площадь отверстия митрального клапана становится меньше 2 см2 (норма — 4-6 см2).

Патофизиология

Значительное препятствие току крови через митральный клапан вызывает повышение давления в левом предсердии и появление трансмитрального градиента давления. Трансмитральный градиент давления зависит от сердечного выброса, ЧСС (т. е. от продолжительности диастолы), а также от адекватности предсердной подкачки. При увеличении сердечного выброса или ЧСС (уменьшение продолжительности диастолы) кровоток через митральный клапан становится больше, поэтому трансмитральный градиент давления увеличивается. В отсутствие предсердной подкачки (которая в норме обеспечивает 20-30 % объема наполнения ЛЖ) диастолический трансмитральный кровоток должен возрасти, чтобы поддержать сердечный выброс на прежнем уровне. Зависимость между сердечным выбросом, площадью отверстия клапана и градиентом трансклапанного давления можно выразить уравнением Горлина:

Площадь отверстия клапана =

Поток через клапан

К xVCpeAHMM трансклапанный градиент давления,

где К — константа гидравлического давления. Если трансмитральный кровоток выразить в мл/с, давление — в мм рт. ст., а площадь отверстия клапана — в см2, то К = 38.

Трансмитральный кровоток описывается следующим уравнением:

Трансмитральный кровоток =

___________Сердечный выброс__________

Период диастол ического наполнения х ЧСС.

Для измерения градиента трансмитрального давления и площади отверстия митрального клапана применяют допплер-ЭхоКГ. Основываясь на допущении, что дистальнее места обструкции скорость кровотока значительно выше, чем про-ксимальнее его, уравнение Бернулли можно упростить следующим образом:

AP = 4V2,

где AP — градиент давления (мм рт. ст.), а V — скорость кровотока (м/с) дистальнее места обструкции.

Площадь отверстия митрального клапана измеряют по времени полуспада максимального трансмитрального градиента давления, Pi72. Зависимость можно представить в следующем виде:

А = 220/P172,

где А — площадь отверстия клапана (см2), а Р,/2 — время, за которое пиковая скорость трансмитрального кровотока V1113x снижается до скорости Vmax/l,4. Зависимость основана на наблюдении, что Pj72-это относительно постоянная величина для данной площади отверстия клапана, почти не зависящая от кровотока.

При площади отверстия митрального клапана < 1 см2 трансмитральный градиент давления в покое становится равным 20 мм рт. ст. и появляется

одышка при минимальной нагрузке. Эту степень сужения называют критическим стенозом. При уменьшении площади отверстия митрального клапана до 1,5-2 см2 симптомы заболевания отсутствуют или проявляются только при физической нагрузке. Если площадь отверстия митрального клапана равна 1-1,5 см2, симптомы заболевания наблюдаются при незначительной и умеренной физической нагрузке. Хотя сердечный выброс может быть нормальным в покое, при физической нагрузке он не увеличивается в должной степени из-за снижения преднагрузки ЛЖ. Сам по себе митральный стеноз не влияет на функцию ЛЖ, которая у большинства пациентов с этим пороком нормальна (рис. 20-3). Вместе с тем встречаемость дисфункции ЛЖ при митральном стенозе достигает 25 %, что, вероятно, обусловлено остаточными явлениями ревмокардита или же сопутствующей артериальной гипертензией или ИБС.

Острое повышение давления в левом предсердии быстро передается ретроградно на легочные капилляры. Если среднее давление в легочных капиллярах резко становится более 25 ммрт. ст., то пропотевание жидкости из капилляров приводит к отеку легких. Длительное повышение давления в легочных капиллярах частично компенсируется увеличением легочного лимфотока, но в конце концов возникают изменения легочных сосудов, приводящие к необратимому повышению легочного сосудистого сопротивления и легочной гипер-тензии. Уменьшение растяжимости легких и вторичное повышение работы дыхания являются

Рис. 20-3. Диаграммы "давление-объем" при приобретенных пороках сердца. А — норма; Б — митральный стеноз; В - аортальный стеноз; Г — хроническая митральная недостаточность; Д — хроническая аортальная недостаточность. (С изменениями. Из: Jackson J. M., Thomas S. J., Lowenstein E. Anesthetic management of patients with valvular heart disease. Seminars in Anesthesia, 1982; 1: 239.)

одной из причин одышки. Увеличение постнагрузки ПЖ часто провоцирует развитие правожелу-дочковой недостаточности. Значительная дила-тация ПЖ может вызвать трикуспидальную недостаточность или недостаточность клапана легочной артерии.

При сочетании митрального стеноза и мерцательной аритмии высок риск возникновения тр

страница 35
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)