медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

омбоэмболических осложнений. Застой крови в увеличенном левом предсердии создает благоприятные условия для формирования тромбов, а их отрыв приводит к тромбоэмболии артерий большого круга (чаще всего это мозговые артерии). Нередко возникают тромбоэмболии легочной артерии, инфаркт легкого, кровохарканье, рецидивирующие бронхиты. Кровохарканье, как правило, вызвано разрывом анастомоза между бронхиальной и легочной веной. При митральном стенозе в 10-15 % случаев отмечается боль в груди, причем даже в отсутствие атеросклероза коронарных артерий. Этиология боли не всегда ясна. Известные причины боли включают эмболию коронарных артерий и острую перегрузку ПЖ при тяжелой легочной гипертензии. При выраженной дилатации левого предсердия возможны сдавле-ние левого возвратного гортанного нерва и охриплость голоса.

Лечение

От появления симптомов митрального стеноза до декомпенсации в среднем проходит 5-10 лет. После этого большинство пациентов погибают в течение 2-5 лет. Следовательно, наличие выраженных симптомов служит показанием к хирургическому лечению (открытая комиссуротомия). Если после открытой комиссуротомии митральный стеноз рецидивирует, то необходимо протезирование митрального клапана. Чрескожная баллонная вальвулопластика рекомендуется пациентам в молодом возрасте и у беременных; кроме того, ее целесеообразно проводить пожилым больным в тех случаях, когда риск открытой операции неприемлемо высок. Медикаментозное лечение носит поддерживающий характер и состоит в уменьшении физической активности, ограничении потребления поваренной соли и назначении диуретиков. Дигоксин показан только при мерцательной аритмии с высокой ЧСС. Для снижения ЧСС при легком и среднетяжелом митральном стенозе применяют низкие дозы (3-адреноблокаторов. Антикоагулянты назначают при эпизодах тромбоэмболии в анамнезе, а также при наличии факторов риска (возраст > 40 лет; увеличение левого предсердия в сочетании с мерцательной аритмией).

Анестезия

А. Цели. Следует поддерживать синусовый ритм (если он присутствовал до операции), не допускать тахикардии, значительного возрастания сердечного выброса, гипо- и гиперволемии.

Б. Мониторинг. При всех больших операциях, особенно сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами, показан полный гемодинами-ческий мониторинг (прямое измерение АД, ДЛА). При тяжелом митральном стенозе передозировка инфузионных растворов может вызвать быстрое развитие отека легких. Показан тщательный мониторинг ДЛА. При митральном стенозе ДЗЛА не всегда эквивалентно КДДЛЖ, оно может отражать трансмитральный градиент давления. Если синусовый ритм сохранен, то кривая ДЗЛА характеризуется выраженной волной а и пологим г/-спадом. Выраженная волна cv на кривой ЦВД считается признаком вторичной трикуспидальной недостаточности.

В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств. Больные могут оказаться чрезвычайно чувствительными к вазодилатации, обусловленной спинномозговой и эпидуральной анестезией. При эпидуральной анестезии блокада симпатической нервной системы наступает постепенно, поэтому она предпочтительнее спинномозговой. Индукция анестезии кетамином проводится только в сочетании с другими анестетиками, поскольку препарат действует как симпатомиметик. Панку-роний вызывает тахикардию, поэтому его не используют или применяют с особой осторожностью. Опиоиды предпочтительнее, чем ингаляционные анестетики. Последние способны вызвать нежелательную вазодилатацию или спровоцировать возникновение АВ-ритма, сопровождающихся утратой предсердной подкачки. Из ингаляционных анестетиков самый подходящий — галотан; он снижает ЧСС, а также является самым слабым вазоди-лататором из препаратов этой группы. Закись азота следует использовать с осторожностью, так как у некоторых больных она может резко увеличить легочное сосудистое сопротивление.

Для устранения интраоперационной тахикардии анестезию углубляют опиоидами (исключение — меперидин), вводят эсмолол, дигоксин (если тахикардия развивается на фоне мерцательной аритмии). Верапамил не относится к препаратам выбора, поскольку вызывает нежелательную вазодилатацию. При тяжелой декомпенсации кровообращения, обусловленной внезапной наджелу-дочковой тахикардией, необходима кардиоверсия. Если есть показания к применению вазопрессо-ров, то фенилэфрин предпочтительнее эфедрина

в силу того, что не стимулирует (3-адренорецепто-ры. Лечение острой артериальной гипертензии или снижение постнагрузки мощными вазодила-таторами предпринимают только в условиях полного гемодинамического мониторинга.

2. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Общие сведения

Митральная недостаточность может развиться остро или постепенно — как следствие нескольких заболеваний. Причины хронической митральной недостаточности: ревматизм (часто сочетается с митральным стенозом); врожденная патология клапанного аппарата; дилатация, разрыв или каль-циноз митрального кольца. Причины острой митральной недостаточности: ишемия или инфаркт миокарда (дисфункция папиллярных мышц, разрыв хорд), инфекционный эндокардит, травма грудн

страница 36
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)