медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ой клетки.

Патофизиология

Отличительная особенность данной патологии — снижение эффективного ударного объема ЛЖ из-за обратного тока крови в левое предсердие во время систолы. Развиваются компенсаторная дилатация и повышение конечно-диастолического объема ЛЖ (рис. 20-3). Регургитация снижает постнагрузку на ЛЖ, что вначале даже приводит к увеличению сократимости. В связи с этим конечно-систолический объем ЛЖ какое-то время остается нормальным, но по мере прогрессирования заболевания повышается. Из-за увеличения конечно-диастолического объема перегруженный объемом левый желудочек может поддерживать нормальный сердечный выброс даже при снижении фракции выброса. При хронической митральной недостаточности в конце концов развиваются эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гл. 19) и прогрессирующее ухудшение сократимости, что проявляется снижением фракции выброса < 50 %. При тяжелой митральной недостаточности объем регургитации может быть больше эффективного ударного объема.

Объем регургитации зависит от площади отверстия митрального клапана (которая варьируется исходя из изменений объема полости ЛЖ), ЧСС (которая определяет продолжительность систолы) и градиента давления между левым предсердием и ЛЖ во время систолы. На последний фактор влияют относительные сопротивления двум разнонаправленным потокам крови из ЛЖ, а именно ОПСС и растяжимость левого

предсердия. Следовательно, снижение ОПСС или повышение среднего давления в левом предсердии приведут к уменьшению объема регургита-ции. Кроме того, от растяжимости левого предсердия зависят основные клинические проявления заболевания. Для нормальной или низкой растяжимости левого предсердия (острая митральная недостаточность) характерны застой в легочных сосудах и отек легких. Для повышенной растяжимости левого предсердия (хроническая митральная недостаточность, вызвавшая значительную дилатацию левого предсердия) характерны симптомы низкого сердечного выброса. В большинстве случаев растяжимость левого предсердия промежуточная, и у больных сочетаются симптомы застоя в легких и низкого сердечного выброса. Если фракция регургитации < 30 % от общего ударного объема, то симптомы выражены слабо; при 30-60 % симптомы выражены умеренно, если же она составляет > 60 %, то речь идет о тяжелой митральной недостаточности.

Лечение

Медикаментозное лечение митральной недостаточности включает назначение дигоксина, диуре-тиков и вазодилататоров, в том числе и ингибиторов АПФ. Снижение постнагрузки благоприятно действует практически на всех больных, а при острой митральной недостаточности может спасти жизнь. Снижение ОПСС увеличивает эффективный ударный объем и уменьшает объем регургитации. Хирургическое лечение показано больным с симптомами среднетяжелой и тяжелой митральной недостаточности. Во всех случаях, когда имеется техническая возможность, выполняют пластику митрального клапана: эта операция не влечет за собой осложнений, связанных с протезированием клапана (тромбоэмболии, кровотечения и несостоятельность).

Анестезия

А. Цели. Анестезией управляют в зависимости от выраженности регургитации и функции ЛЖ. Рекомендуется не допускать развития брадикар-дии (увеличивается продолжительность систолы) и острого повышения постнагрузки, которые усиливают регургитацию. Брадикардия повышает объем регургитации, увеличивая конечно-диа-столический объем ЛЖ и резко расширяя митральное кольцо. В идеале ЧСС следует поддерживать в пределах 80-100/мин. Резкое повы-шенрге постнагрузки ЛЖ (например, в результате интубации трахеи или хирургической стимуляции) необходимо быстро устранить, но без чрезмерной депрессии миокарда. Перегрузка жидкостью усиливает регургитацию, вызывая дилатацию ЛЖ.

Б. Мониторинг. Объем мониторинга зависит от тяжести дисфункции ЛЖ и от характера операции. При развернутой клинической картине заболевания рекомендуется мониторинг ДЛА. При интраоперационном снижении постнагрузки вазо-дилататорами необходим полный гемодинамичес-кий мониторинг. Кривая ДЗЛА характеризуется выраженной волной аш резким у -спад ом (рис. 20-4). Высота волны cv обратно пропорциональна степени растяжимости левого предсердия и легочных сосудов и прямо пропорциональна объемам легочного кровотока и регургитации. Очень большая волна cv часто различается на кривой ДЗЛА даже без

Рис. 20-4. Кривая давления заклинивания в легочной артерии при митральной недостаточности

заклинивания баллона-катетера. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование позволяет количественно оценить выраженность регургита-ции и контролировать эффективность лечения.

В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств. При сохранной функции ЛЖ больные хорошо переносят анестезию, выполняемую практически любой методикой. Спинномозговая и эпидуральная анестезии переносятся хорошо при условии, что удается предупредить возникновение брадикардии. Применение ингаляционных анестетиков при среднетяжелой и тяжелой дисфункции ЛЖ влечет за собой опасность выраженной депрессии кровообращения. В этих случаях предпочтительно использовать ме

страница 37
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)