медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

роваться к внезапной значительной объемной перегрузке. Неожиданно возросшее КДДЛЖ ретроградно передается на легочные сосуды и вызывает отек легких.

Острая аортальная недостаточность проявляется внезапным отеком легких и артериальной гипотензией, тогда как хроническая аортальная недостаточность развивается постепенно как застойная сердечная недостаточность. Если при хронической аортальной недостаточности объем регургитации < 40 % ударного объема, то течение заболевания практически бессимптомное, но если объем регургитации > 60 %, то симптоматика становится выраженной. Стенокардия нередко появляется даже в отсутствие коронарного атеросклероза; ее причина — в несоответствии потребности и доставки кислорода в миокард: потребность повышается из-за гипертрофии и дилатации ЛЖ, а доставка уменьшается из-за низкого диастолического давления в аорте.

Лечение

В большинстве случаев хроническая аортальная недостаточность протекает латентно в течение 10-20 лет. После появления симптоматики продолжительность жизни без хирургического лечения составляет приблизительно 5 лет. Сердечные гликозиды, диуретики и снижение постнагрузки (особенно с помощью ингибиторов АПФ) оказывают благоприятный эффект при тяжелой хронической аортальной недостаточности. Снижение АД уменьшает диастолический градиент давления между аортой и ЛЖ, что, в свою очередь, снижает объем регургитации. При хронической аортальной недостаточности протезирование надо проводить до развития необратимой дисфункции ЛЖ.

При острой аортальной недостаточности применяют инотропные средства (дофамин или добу-тамин в/в) и вазодилататоры (нитропруссид).

Показано экстренное протезирование аортального клапана, потому что консервативное лечение без операции сопряжено с высоким риском летального

исхода.

Анестезия

А. Цели. ЧСС необходимо поддерживать на верхней границе нормы (80-100/мин). Брадикардия увеличивает объем регургитации, а тахикардия способствует развитию ишемии миокарда. Рекомендуется избегать повышения ОПСС и избыточной депрессии миокарда, а также поддерживать компенсаторное повышение преднагрузки, однако слишком массивная инфузия может легко вызвать отек легких.

Б. Мониторинг. При острой и при тяжелой хронической аортальной недостаточности показан полный гемодинамический мониторинг. Увеличение Д ЗЛА при острой аортальной недостаточности часто свидетельствует о сопутствующем преждевременном закрытии митрального клапана, а не о повышенном КДДЛЖ. Появление большой волны cv указывает на вторичную митральную недостаточность, обусловленную дилатацией ЛЖ. Кривая АД характеризуется значительно увеличенным пульсовым давлением. У некоторых больных наблюдается дикротический пульс с двумя пиками, что, вероятно, происходит в результате быстрого изгнания большого ударного объема. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование позволяет количественно оценить выраженность регургитации и контролировать эффективность лечения.

В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств. При условии поддержания адекватного ОЦК больные хорошо переносят спинномозговую и эпидуральную анестезию. При общей анестезии препаратом выбора является изофлюран, поскольку он вызывает столь нужную вазодила-тацию. При тяжелой дисфункции ЛЖ показано применение методик на основе опиоидов, причем в качестве миорелаксанта целесообразно использование панкурония (он предотвращает брадикардию). Интраоперационное снижение постнагрузки нитропруссидом рекомендуется проводить при условии полного гемодинамичес-кого мониторинга. В качестве вазопрессора применяют эфедрин. Фенилэфрин в малых дозах (25-50 мкг) назначают только в том случае, когда совершенно очевидно, что артериальная гипо-тензия обусловлена чрезмерной вазодилатацией. Большие дозы фенилэфрина увеличивают ОПСС и АДд, что сопровождается усилением регургитации.

7.ТРИКУСПИДАЛВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Общие сведения

Наиболее распространенная причина трикуспи-дальной недостаточности — дилатация ПЖ вследствие легочной гипертензии, которая, в свою очередь, нередко возникает при прогрессировании хронической левожелудочковой недостаточности. Другие причины трикуспидальной недостаточности: инфекционный эндокардит (чаще всего у инъекционных наркоманов), ревматизм, травма груди, аномалия Эбштейна (врожденный порок, при котором створки клапана прикреплены низко и смещены в полость ПЖ).

Патофизиология

При хронической левожелудочковой недостаточности часто развивается устойчивая легочная гипертензия. Длительное увеличение постнагрузки вызывает прогрессирующую дилатацию тонкостенного ПЖ и чрезмерное растяжение трикуспи-дального кольца, что со временем приводит к недостаточности. Увеличение конечно-диасто-лического объема ПЖ позволяет компенсировать объем регургитации и поддерживать эффективный ударный объем. Правое предсердие и полые вены высокорастяжимы и хорошо приспосабливаются к перегрузке объемом, поэтому среднее давление в правом предсердии и ЦВД возрастают незначительно. Острое или значительное повышение давления в легочной артерии увеличивает объ

страница 42
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.04.2018)