медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

тки системы Гиса-Пуркинье. Высок риск прогрессировавши до полной АВ-блокады, особенно на фоне острого переднеперегородочного инфаркта миокарда. Комплексы QRS чаще всего широкие.

При полной АВ-блокаде предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга (АВ-диссоциация), поскольку импульсы из предсердий никогда не передаются на желудочки. Блокада на уровне АВ-узла сопровождается стабильным замещающим ритмом из пучка Гиса с узкими комплексами QRS; после введения атропина ЧСС часто возрастает. Блокада на уровне пучка Гиса сопровождается замещающим ритмом из дистальных волокон системы Гиса-Пуркинье с широкими комплексами QRS. Широкие комплексы QRS могут также наблюдаться при нормальном проведении по пучку Гиса, отражая более дистальную блокаду одной из ножек пучка Гиса.

Может ли возникнуть АВ-диссоциация в отсутствие АВ-блокады?

Да. АВ-диссоциация в отсутствие АВ-блокады часто возникает во время ингаляционной анестезии в результате синусовой брадикардии или ускоренного АВ-узлового ритма. При изоритмической

АВ-диссоциации предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, но почти с одинаковой частотой. При этом зубец P нередко непосредственно предшествует комплексу QRS или следует сразу за ним. Напротив, интерференционная АВ-диссоциация возникает при АВ-узловом ритме, частота которого выше синусового, поэтому импульсы из синусового узла всегда попадают на АВ-узел в период его рефрактерности.

Как проявляются двухпучковые итрехпучковые блокады?

Существует три ветви пучка Гиса — правая ножка, передняя ветвь левой ножки и задняя ветвь левой ножки. При полной или частичной блокаде двух из них говорят о двухпучковой блокаде. Если одна ветвь блокирована полностью, а две других — частично, то блокада одной из ветвей пучка Гиса будет сочетаться с АВ-блокадой 1-й или 2-й степени. Если нарушено проведение по всем трем ветвям, то имеется трехпучковая блокада. Задержка проведения или частичная блокада во всех трех пучках приводит к удлинению интервала PQ (АВ-блокада 1-й степени) либо к альтернирующей блокаде левой и правой ножки пучка Гиса. Полная трехпучковая блокада служит причиной полной АВ-блокады.

Какова значимость отклонений на ЭКГ, обнаруженных у обсуждаемой больной?

На ЭКГ выявлена АВ-блокада 1-й степени в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса, что свидетельствует о двухпучковой блокаде. Высока вероятность наличия тяжелых нарушений в проводящей системе сердца. Обмороки и предобмороч-ные состояния в анамнезе позволяют отнести пациентку в группу риска по опасным для жизни брадиаритмиям (полная АВ-блокада). Для установления уровня блокады показано электрофизиологическое исследование.

Каким образом электрофизиологическое исследование помогает определить уровень нарушения проведения и оценить необходимость предоперационной электрокардиостимуляции?

Для прямой регистрации электрической активности пучка Гиса применяют биполярный катетер, проведенный через трикуспидальный клапан. Интервал от начала деполяризации предсердия, примыкающего к пучку Гиса, до начала деполяризации пучка Гиса называется АН-интервалом. Он отражает время проведения в АВ-узле (норма: 60-125 MC). Интервал между возникновением электрической активности в пучке Гиса и началом деполяризации желудочка называется HV-интервалом. Он отражает время проведения возбуждения в системе Гиса-Пуркинье (норма: 35-55 MC). Если интервал HV > 100 MC, то высок риск возникновения полной АВ-блокады с неадекватным замещающим ритмом; в этом случае перед операцией показана постоянная или, по крайней мере, временная ЭКС.

Какова тактика лечения обсуждаемой больной?

Гемодинамически значимая двухпучковая блокада служит показанием к кардиологическому обследованию. В зависимости от срочности операции применяют один из двух подходов. Если операцию нельзя отложить, то перед индукцией общей или регионарной анестезии устанавливают катетер для временной ЭКС. Если операцию можно отложить на 24-48 ч (как в нашем случае), то на протяжении этого времени выполняют ЭКГ-мониторинг, в динамике регистрируют ЭКГ в 12-ти отведениях, измеряют активность сердечных изоферментов. Эти мероприятия позволяют исключить ишемию или инфаркт миокарда, а в ряде случаев удается записать ЭКГ в момент появления клинической симптоматики. Для определения необходимости постоянной ЭКС, проводят сокращенное электрофизиологическое Pic-следование пучка Гиса. Если интервал HV > 100 MC, то перед операцией показана ЭКС. Если интервал HV в норме или не превышает 60-100 MC, то в постоянной ЭКС нет необходршостр!, но из-за обмороков в анамнезе рекомендуется установить катетер в центральную (лучше во внутреннюю яремную) вену и иметь под рукой оборудование для проведения временной ЭКС.

Каковы наиболее распространенные показания к временной ЭКС в периоперационном периоде?

Показания к временной ЭКС в периоперационном периоде:

• любая гемодинамически значимая бради-аритмия;

• ряд нарушений проведения в сочетании с инфарктом миокарда:

•блокада ножки пучка Гиса (если разв

страница 49
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)