медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

илась при инфаркте миокарда, а не имелась ранее);

• АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II;

• полная АВ-блокада;

• двухпучковая блокада у коматозного больного (это показание не является общепринятым);

• резистентная наджелудочковая тахиаритмия.

При первых трех показаниях проводят ЭКС желудочков, тогда как при резистентной наджелудочко-вой аритмии показана программируемая учащающая предсердная ЭКС.

Как выполняют временную ЭКС?

В зависимости от расположения электродов выделяют следующие виды временной ЭКС: эндокар-диальная, наружная, эпикардиальная и чреспи-щеводная. Лучшие результаты получены при выполнении эндокардиальной ЭКС, в ходе которой электрод (применяют электроды-зонды и бал-лончиковые электроды) вводят через в/в катетер. Электрод-зонд вводят только под рентгеноскопическим контролем (электронно-оптический преобразователь). Баллончиковый электрод можно установить в правый желудочек, ориентируясь на кривую давления в правых отделах сердца. Подъем сегмента ST на внутрисердечном отведении ЭКГ, возникший при контакте электрода с эндокардом правого желудочка, свидетельствует о его правильном положении. Существуют модификации катетера типа Свана-Ганца, имеющие дополнительный порт для электрода-зонда. Эти катетеры целесообразно использовать у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса, подверженных высокому риску развития полной АВ-блока-ды при установке катетера.

При наружной ЭКС клейкий электрод накладывают на поверхность грудной клетки. Наружную ЭКС проводят в тех случаях, когда невозможно в приемлемые сроки наладить эндо-кардиальную ЭКС. Эпикардиальную ЭКС выполняют в ходе кардиохирургических вмешательств. Чреспищеводная ЭКС левого предсердия — это простая и относительно неинвазивная методика, однако она применяется только при гемодинами-чески значимой синусовой брадикардии и для устранения некоторых наджелудочковых тахи-аритмий.

После установки электроды соединяют с генератором электрических импульсов, вырабатывающим и передающим на электроды импульсы заданной частоты и амплитуды. Большинство моделей генераторов воспринимают спонтанную электрическую активность сердца (чаще всего желудочков): появление спонтанной активности подавляет последующий импульс генератора. Изменяя порог чувствительности, можно проводить ЭКС либо в фиксированном (асинхронном) режиме, либо в режиме "demand" (увеличивая чувствительность). Минимальный ток через электрод, который деполяризует миокард, называется пороговым током (обычно < 2 мА при эндокардиальной ЭКС). Когда электрод находится в правом желудочке, на ЭКГ регистрируется картина блокады левой ножки пучка Гиса; это обусловлено тем, что правый желудочек деполяризуется непосредственно, а левый желудочек — опосредованно, не через проводящую систему, а через миокард.

Что такое двухкамерная последовательная ЭКС?

При желудочковой ЭКС часто снижается сердечный выброс, поскольку при этом режиме отсутствует предсердная подкачка (которая обеспечивает 20-30 % наполнения ЛЖ). При нарушении АВ-проведения можно сохранить систолу предсердий, используя отдельные электроды для предсердия и для желудочка. Длительность интервала PQ изменяют, варьируя задержку между предсер-дным и желудочковым импульсами (обычно ее устанавливают в пределах 150-200 MC).

Как классифицируют кардиостимуляторы?

Кардиостимуляторы описывают с помощью пяти-буквенного кода. Первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется, вторая буква — активность какой камеры воспринимается, третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность, четвертая буква описывает программируемость и пятая — антитахиаритми-ческую функцию (табл. 20-17). Наиболее распространенные модели кардиостимуляторов — VVI и DDD (две последние буквы часто опускают).

Как оценивают работу кардиостимулятора?

Если частота собственного сердечного ритма пациента меньше, чем частота ЭКС в режиме "demand ", на ЭКГ должны быть видны артефакты стимуляции, частота которых должна соответствовать запрограммированной (при постоянной ЭКС — обычно 72/мин) или установленной (при временной ЭКС); меньшая частота указывает на разрядку батареи кардиостимулятора. За каждым артефактом стимуляции должен следовать комплекс QRS (100 % захват). Более того, каждый импульс должен сопровождаться пальпируемым артериальным пульсом. При временной ЭКС преходящее снижение частоты стимуляции или снижение мощности стимула способны вызвать появление замещающего ритма.

Если частота собственного сердечного ритма больного выше, чем частота ЭКС, то при правильной работе кардиостимулятора на ЭКГ артефакты стимуляции не должны быть видны. В этом случае

не удается оценить захват импульсов желудочком, если только не увеличить частоту ЭКС или не снизить частоту собственного ритма путем повышения тонуса блуждающего нерва (проба Вальсаль-вы, массаж каротидного синуса). К счастью, разрядка элементов питания кардиостимулятора прежде всего влияет на восприятие активности, и только потом на выходную мощность импульса. Рентгенография грудной клетки по

страница 50
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.06.2018)