медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

же причине давление в артериальной магистрали измеряют перед фильтром. Фильтр также позволяет улавливать пузырьки воздуха, которые удаляются с помощью встроенного трехходового крана.

Вспомогательные насосы и устройства

А. Кардиотомический отсос. Насос кардиотоми-ческого отсоса удаляет кровь из хирургического поля во время PlK и возвращает ее в венозный резервуар основного насоса. Для этой цели можно использовать и так называемый cell-saver — особым образом сконструированный отсос, не разрушающий клетки и снабженный отдельным резервуаром. В конце операции кровь из резервуара cell-saver'a центрифугируют, отмывают и вводят больному. Избыточное разрежение, возникающее при технических погрешностях, приводит к дополнительному повреждению эритроцитов. Чрезмерное использование cell-saver'a во время ИК уменьшает объем крови в контуре АИК. Обычный вакуумный отсос (подключенный к больничной системе разводки) очень сильно повреждает эритроциты, поэтому кровь из его резервуара не подлежит реинфузии.

Б. Дренаж ЛЖ. В процессе проведения ИК кровь скапливается в ЛЖ в результате остаточного кровотока в легких по бронхиальным артериям (которые ответвляются непосредственно от аорты или межреберных артерий), в тебезиевых сосудах (гл. 19) или из-за аортальной регургитации. Аортальная регургитация возникает по причине органических (аортальная недостаточность) или функциональных (хирургические манипуляции на сердце) нарушений. Растяжение ЛЖ кровью препятствует защите миокарда и требует декомпрессии (дренажа). В большинстве кардиохирургичес-ких центров дренаж выполняют с помощью катетера, введенного в ЛЖ через правую верхнюю легочную вену и левое предсердие. Реже катетер вводят через верхушку ЛЖ. Кровь, дренируемую из ЛЖ, пропускают через фильтр и возвращают в венозный резервуар.

В. Кардиоплегический насос. Для подачи кар-диоплегического раствора чаще всего используют встроенный в АИК вспомогательный насос. Это устройство позволяет оптимально контролировать давление в системе, объемную скорость инфузии и температуру. Отдельный теплообменник обеспечивает управление температурой кардиоплегичес-кого раствора. При упрощенном варианте охлажденный кардиоплегический раствор вводят под давлением из пластикового мешка.

Г. Ультрафильтр. Ультрафильтрацию при ИК иногда применяют для повышения гематокрита без трансфузии. Ультрафильтры состоят из полых капиллярных волокон, которые функционируют как мембраны, отделяя жидкую фазу крови от ее клеточных и белковых компонентов. К фильтру кровь поступает или с артериальной стороны главного насоса, или от венозного резервуара с использованием вспомогательного насоса. Под действием гидростатического давления вода и электролиты проходят через мембрану волокон. Скорость фильтрации — до 40 мл/мин.

Гипотермия и защита миокарда

Как правило, после начала ИК проводят преднамеренную гипотермию. Центральную температуру тела снижают до 20-28 0C. Метаболические потребности организма в кислороде при уменьшении

температуры тела на каждые 10 0C снижаются в два раза. В конце операции больного согревают до нормальной температуры с помощью теплообменника. Глубокая гипотермия (15-18 0C) позволяет полностью прекратить кровообращение на период до 60 минут, что необходимо при некоторых сложных операциях. В это время останавливают и сердце, и АИК.

При кардиохирургических вмешательствах практически у всех больных повреждается миокард, что может быть обусловлено как эффектами анестезии, так и хирургическими манипуляциями, хотя чаще это связано с неадекватной защитой миокарда во время ИК. При правильной защите миокарда большинство повреждений обратимы. Причина ишемии, повреждения или некроза кар-диомиоцитов — несоответствие между доставкой и потреблением кислорода в миокарде. Риск интрао-перационного повреждения миокарда особенно велик у пациентов, отнесенных к IV функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (табл. 20-11), при гипертрофии Л Ж и тяжелой ИБС. Свидетельством неадекватной защиты миокарда обычно служат сохраняющийся по завершении ИК низкий сердечный выброс, признаки ишемии миокарда на ЭКГ и аритмии.

Пережатие аорты во время ИК полностью прекращает коронарный кровоток. Достоверного метода определения безопасной продолжительности пережатия аорты нет, поскольку велики индивидуальные различия между больными. Считается, что длительность ИК > 120 мин нежелательна. Ишемия миокарда при И К может возникать также до пережатия аорты или после снятия аортального зажима из-за артериальной гипотензии, эмболии коронарных артерий (тромбами, тромбоцитами, воздухом, жиром, депозитами кальция) травматичных хирургических манипуляций на сердце, приводящих к сдавлению или перекручиванию коронарных артерий. Наибольшему риску повреждения подвержены участки миокарда, расположенные дистальнее коронарного сосуда с высокой степенью обструкции.

Ишемия вызывает истощение запасов макроэр-гических фосфатных соединений и накопление внутриклеточного кальция. Последний, взаимодействуя с сокра

страница 54
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)