медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

тительными белками, еще больше снижает энергетические запасы (гл. 19). Поддержание целостности и нормальной функции клеток во время ИК зависит от величины энергетических расходов и сохранности макроэргических фосфатных соединений. После прекращения коронарного кровотока главными источниками энергии в клетке становятся креатинфосфат и анаэробный метаболизм; окисление жирных кислот нарушается. К сожалению, эти источники энергии быстро истощаются, и развивается прогрессирующий ацидоз, препятствующий гликолизу. Помимо мер, направленных на увеличение или пополнение энергетических субстратов (инфузия глюкозы или глутама-та), особое внимание следует уделять снижению до минимума энергетических потребностей клеток. Это достигается с помощью системной и местной гипотермии (талым льдом), а также калиевой кар-диоплегии. Гипотермия уменьшает базальное потребление кислорода, а калиевая кардиоплегия минимизирует расходы энергии, связанные с электрической и механической активностью сердца. Температуру сердца желательно поддерживать в пределах 10-15 0C.

Важными причинами повреждения миокарда являются фибрилляция желудочков и растяжение ЛЖ. При фибрилляции потребление кислорода миокардом может удвоиться, а растяжение не только повышает потребность в кислороде, но и снижает доставку кислорода, нарушая субэндокардиальиый кровоток. Особенно опасно сочетание фибрилляции и растяжения. Другие причины повреждения миокарда включают использование инотропных препаратов и передозировку кальция.

Калиевая кардиоплегия

Наиболее распространенный метод прекращения электрической активности миокарда состоит в перфузии сердца кристаллоидным раствором или кровью с повышенным содержанием калия. После начала ИК, индукции гипотермии и пережатия аорты в коронарные сосуды вводят холодный кардиоплегический раствор. В результате повышается концентрация внеклеточного калия, что вызывает снижение трансмембранного потенциала (внутренняя сторона мембраны кардиомиоцита становится менее отрицательной). Низкий трансмембранный потенциал препятствует нормальному натриевому току при деполяризации, уменьшая наклон, амплитуду и скорость проведения последующих потенциалов действия (гл. 19). В конце концов натриевые каналы полностью инактивиру-ются, потенциалы действия исчезают и сердце останавливается в фазу диастолы. Как правило, хо-лодовую кардиоплегию повторяют несколько раз (приблизительно каждые 30 минут) из-за постепенного вымывания раствора и согревания миокарда. Вымывание обусловлено сохраняющимся неколлатеральным коронарным кровотоком из сосудов перикарда, которые являются ветвями межреберных артерий. Кроме того, повторное введение кардиоплегического раствора улучшает защиту миокарда, предотвращая чрезмерное накопление продуктов обмена, препятствующих анаэробному метаболизму. Согревание задней стенки ЛЖ происходит в результате ее непосредственного контакта с нисходящей аортой, в которой находится более теплая кровь.

Типичная пропись раствора для калиевой кар-диоплегии приведена в табл. 21-1. Составы кардио-плегических растворов в разных кардиохирурги-ческих центрах отличаются, но их основные компоненты одни и те же. Концентрация калия не должна превышать 50 мэкв/л — в противном случае могут возникнуть парадоксальное повышение энергетических потребностей миокарда и выраженная перегрузка организма калием. Концентрация натрия в кардиоплегическом растворе меньше, чем в плазме, поскольку при ишемии содержание внутриклеточного натрия, как правило, возрастает. Небольшое количество кальция необходимо для поддержания целостности клеток; магний, по-видимому, ограничивает избыточный ток кальция внутрь клетки. Буфер (чаще всего применяют бикарбонат) позволяет предупредить чрезмерное накопление кислых метаболитов; известно, что щелочные перфузаты обеспечивают лучшую защиту миокарда. Вместо бикарбоната можно использовать гистидин и трометамин (синонимы — THAM, трисамин). Применяют и другие компоненты: ос-модиуретики — для устранения клеточного отека (маннитол), кортикостероиды — для мембраноста-билизирующего эффекта, простациклин — для антиагрегантного эффекта, антагонисты кальция и (3-адреноблокаторы — для снижение метаболических потребностей, ингибиторы свободнорадикаль-ного окисления (маннитол). Энергетические субстраты могут быть представлены глюкозой, глутаматом или аспартатом. Остается нерешенным вопрос, какая основа предпочтительнее для кардиоплегического раствора — кристаллоид или кровь. Доказано, что по крайней мере для некоторых групп больных высокого риска предпочтительнее использовать кровь. Несомненно, кардиоплегия оксигенированной кровью имеет дополнительное преимущество, заключающееся

ТАБЛИЦА 21 -1. Состав кардиоплегического раствора

Калий

20-40 мэкв/л

Натрий

100-120 мэкв/л

Хлорид

110-120 мэкв/л

Кальций

0,7 мэкв/л

Магний

1 5 мэкв/л

Глюкоза

28 ммоль/л

Бикарбонат

27 м моль/л

в доставке большего количества кислорода, чем при использовании кристаллоида.

Кардиоплегический раствор не достигает областей, располож

страница 55
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(12.12.2018)