медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

енных дистальнее выраженной обструкции коронарных артерий (тех зон, где потребность в нем особенно велика), поэтому многие хирурги нагнетают раствор и ретроградно через коронарный синус.

Иногда применяют непрерывную нормотерми-ческую кардиоплегию. Эта методика может иметь преимущества перед перемежающейся гипотерми-ческой кардиоплегией в отношении защиты миокарда, но отсутствие бескровного поля осложняет проведение операции. Более того, при нормотер-мических кардиохирургических вмешательствах отсутствует защитное действие гипотермии, особенно в отношении головного мозга.

Избыточная кардиоплегияможет привести к потере электрической активности, AB-блокаде или снижению сократимости сердца в конце ИК. Не исключено возникновение устойчивой системной гиперкалиемии. Хотя введение кальция частично нейтрализует эти явления, его избыток сам по себе чреват дальнейшим повреждением миокарда. По мере того как кардиоплегический раствор вымывается из сердца, деятельность сердца нормализуется.

Физиологические эффекты искусственного кровообращения

Гормональные и гуморальные реакции

Начало процедуры ИК приводит к выраженному увеличению концентрации в крови гормонов стресса — катехоламинов, кортизола, АДГи атиотензи-на. Этот феномен, по крайней мере частично, обусловлен опосредованным гипотермией снижением метаболизма, а также выключением из кровообращения легких, в которых инактивируются многие из перечисленных гормонов. Анестетики лишь незначительно подавляют гормональную стрессовую реакцию на ИК.

Активируются многие гуморальные системы, включая системы комплемента, свертывания, фиб-ринолиза и калликреина. Контакт крови с внутренней поверхностью контура АИК активирует комплемент по альтернативному (фактор СЗ) или по классическому (фактор Хагемана, или XII) путям. Фактор Хагемана, в свою очередь, активирует каскад свертывания, тромбоциты, плазминоген и калликреин. Механическая оперативная травма также активирует тромбоциты и нейтрофилы. Может развиться синдром системной воспалительной реакции, сходный с таковым при сепсисе и травме

(гл. 50). Если эта реакция интенсивная или длительная, то возникает риск развития таких осложнений, как генерализованный отек, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и острая почечная недостаточность.

ИК изменяет и уменьшает количество глико-протеиновых рецепторов на поверхности тромбоцитов. В результате возникает дисфункция тромбоцитов, что увеличивает периоперационную кровопотерю и влечет за собой риск развития другой патологии свертывания (активации плаз-миногена, синдрома системной воспалительной реакции).

Влияние на фармакокинетику

С началом ИК резко снижается концентрация большинства лекарственных препаратов в плазме и сыворотке. Этот эффект обусловлен в основном увеличением объема распределения вследствие ге-модилюции и уменьшением связывания препаратов с белками. Некоторые лекарственные средства (например, опиоиды) связываются с компонентами контура АИК.

В процессе проведения И К концентрация лекарственных препаратов может постепенно повышаться из-за снижения кровотока в печени и почках (уменьшение элиминации) и гипотермии (снижение метаболизма). Кроме того, лекарственные препараты способны перераспределяться из периферической камеры в центральную (гл. 8). Гепарин влияет на связывание препаратов с белками: он высвобождает и активирует липопротеин-липазу, которая гидролизует триглицериды плазмы с выделением свободных жирных кислот. Последние, в свою очередь, конкурентно инги-бируют связывание лекарственных препаратов с белками плазмы. Изменение концентрации ссггликопротеина (которая увеличивается после операции) также влияет на связь лекарственных препаратов с белками.

Анестезия в хирургии сердца Взрослые

Предоперационное обследование и анестезия при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях обсуждаются в главе 20. Принципы их проведения одинаковы вне зависимости от того, какой операции подвергается больной — кардиохирурги-ческой или внесердечной. Главное различие состоит в том, что у пациентов, которым предстоит кар-диохирургическое вмешательство, заболевание

сердца более тяжелое; особое внимание у них необходимо уделять выявлению адекватности сердечного резерва. Адекватность сердечного резерва оценивают по многим параметрам: переносимости физической нагрузки, сократимости миокард а (например, фракиия выброса), выраженности и месторасположению стенозов коронарных артерий; локальным нарушениям сократимости ЛЖ, КДД в полостях сердца, сердечному выбросу и градиенту трансклапанного давления (гл. 20). В отличие от внесердечных операций после кардиохирурги-ческих вмешательств функция сердца у большинства пациентов улучшается. В ходе предоперационного обследования оценивают также состояние легких, почек и нервной системы, поскольку их дисфункция сопряжена с риском послеоперационных осложнений.

1. ПРЕИНДУКЦИОННЫЙ ПЕРИОД Премедикация

Предстоящая операция на сердце пугает большинство пациентов, поэтому им проводят относительно мощную премедикацию, особенно

страница 56
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.07.2018)