медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

длительную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в сочетании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин). Выраженный подъем АД перед индукцией анестезии или при хирургической стимуляции требует применения вазодилататоров или даже малых доз ингаляционных анестетиков. Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего подходит больным с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Кетамин с диазепамом также обеспечивают стабильную гемодинамику и дают минимальные побочные эффекты.

В. Миорелаксанты. Если трудностей при интубации не предвидится, то для ее обеспечения применяют недеполяризующие миорелаксанты. Выбор миорелаксанта определяется желаемым гемодинамическим эффектом. В идеале миорелаксант не должен влиять на кровообращение. В соответствии с этим, препаратами выбора считаются рокуроний, векуроний, доксакурий и пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои-дами. Панкуроний является препаратом выбора при высокодозной опиоидной анестезии, поскольку у него есть ваголитический эффект, который противодействует индуцированной опиоидами брадикардии. Сочетание панкурония и метокури-на (в соотношении 1:3) также обеспечивает стабильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии, опосредованной высвобождением гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.

3. ПРЕДПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД

После индукции анестезии и интубации трахеи в течение некоторого времени не происходит сколько-нибудь значительной хирургической стимуляции (идет обработка кожи и подготовка операционного поля), что часто приводит, к артериальной гипотензии. Этот период вскоре сменяется дискретными эпизодами интенсивной хирургической стимуляции, когда возникают тахикардия и артериальная гипертензия. Перед началом интенсивной хирургической стимуляции, которая включает кожный разрез, стернотомию и ретракцию грудины, рассечение перикарда, а в ряде случаев и рассечение аорты, необходршо ввести дополнительную дозу анестетика (или увеличить скорость его инфузии).

Ретракция грудины и рассечение перикарда могут приводить к выраженной стимуляции блуждающего нерва, что сопровождается значительной брадикардией и артериальной гипотензией. Эта реакция сильнее проявляется у больных, получавших (3-адреноблокаторы, дилтиазем или верапа-мил. Глубокая анестезия часто приводит к прогрессирующему снижению сердечного выброса после вскрытия плевральной полости. Снижение сердечного выброса, вероятно, обусловлено уменьшением венозного возврата из-за выравнивания внутригрудного давления (в норме отрицательного) с атмосферным. Инфузия жидкости позволяет устранить снижение сердечного выброса, по крайней мере частично.

В предперфузионном периоде может возникнуть ишемия миокарда, при которой часто (но не всегда) наблюдается тахикардия, артериальная гипертензия или гипотония. Профилактическая интраоперационная инфузия нитроглицерина (1-2 мкг/кг/мин), необходимость которой признается не всеми, снижает вероятность развития ишемии.

Канюляция

Канюляция — это критический момент в ходе налаживания ИК. Обычно сначала канюлируют аорту, потому что канюляция вен способна привести к гемодинамическим нарушениям. Кроме того, через аортальную канюлю при необходимости можно быстро выполнить инфузию. Чаще всего используют восходящую аорту. Малый просвет аортальной канюли создает поток с кавитацией, что при ее неправильной установке чревато расслаиванием аорты или преимущественным сбросом крови в плечеголовной ствол. Снижение АД сред до 90-100 мм рт. ст. облегчает установку аортальной канюли. Перед началом ИК из канюли полностью удаляют все пузырьки воздуха и проверяют адекватность обратного тока крови из артерии в артериальную магистраль. Если не удалить все пузырьки, возникнет воздушная эмболия коронарных или церебральных артерий. При неправильной установке канюли существует риск расслаивания аорты. Полагают, что временное пережатие сонных артерий при канюляции аорты снижает риск воздушной эмболии мозговых артерий.

В правое предсердие (обычно через ушко) устанавливают одну или две венозные канюли. Для большинства операций КШ и вмешательств на аортальном клапане достаточно одной венозной канюли. Если устанавливают только одну венозную канюлю, то, как правило, применяют так называемые двухсекционные модели, в которых один порт для забора крови находится на уровне правого предсердия, а другой — на уровне нижней полой вены.

При операциях на открытом сердце устанавливают отдельные канюли для полых вен. Манипуляции на полых венах и сердце часто нарушают наполнение желудочков, что проявляется артериальной гипотензией. Канюляция вен нередко провоцирует возникновение предсердных или, реже, желудочковых аритмий. Не исключены и предсерд-ные экстрасистолы и преходящие пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Устойчивая паро-ксизмальная предсердная тахикардия или мерцательная аритмия приводят к гемодинамической декомпенсации, которую устраняют медикамен-тозно, кардиоверсией или же с помощью немедленной антикоагуляции и ИК. Неправ

страница 61
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)