медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

вождается тромбоэмболическими осложнениями. Если гепариновая тромбоцитопе-ния имела место в отдаленном прошлом и в крови

уже нет антител, то применение гепарина безопасно, но только при ИК. Если титр антител высокий, то плазмаферез обеспечивает их временную элиминацию, что позволяет ввести гепарин. При экстреннных операциях на сердце у больных с активной гепариновой тромбоцитопенией перед введением гепарина следует инактивировать тромбоциты аспирином и дипиридамолом (или аналогом простациклина).

4. ПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД Начало ИК

Начинать ИК можно, когда канюли правильно установлены и зафиксированы, ABC превышает критический уровень и перфузиолог готов к работе. Зажимы с канюль (наложенные при установке) удаляют (сначала с венозной, затем с артериальной), после чего запускают главный насос АИК. Очень важно обеспечить адекватный возврат крови в венозный резервуар. В норме уровень крови в резервуаре повышается, и нагнетаемый насосом поток постепенно увеличивается. Если венозный возврат мал, то уровень крови в резервуаре падает и в контур насоса может попасть воздух. Если уровень крови недостаточно высок, то нужно проверить, правильно ли установлены канюли, не оставлены ли зажимы, нет ли перегибов и воздушных пробок. При обнаружении вышеперечисленных проблем нагнетаемый поток замедляют до их устранения. Иногда возникает необходимость во внесении в резервуар дополнительного объема (крови или коллоидного раствора). При полном ИК сердце должно постепенно запустеть; если этого не наблюдается или же, наоборот, возникает прогрессирующее растяжение камер сердца, то причиной являются либо неправильная установка венозной канюли, либо регургитация крови через аортальный клапан. В последнем случае немедленно накладывают зажим на аорту и проводят кардиоплегию.

Потоки давление

При постепенном увеличении объемной скорости перфузии до 2-2,5 л/мин/м2 тщательно контролируют АД. С подключением АИК АД обычно резко снижается, так что начальное АДср в лучевой артерии может не превышать 30-40 мм рт. ст. Артериальная гипотония обусловлена резко возникающей гемодилюцией, которая уменьшает вязкость крови и значительно снижает ОПСС. Этот эффект частично компенсируется последующей гипотермией, при которой вязкость крови повышается.

При длительном снижении АДср до величины менее 30 мм рт. ст. необходимо исключить нераспознанное ранее расслаивание аорты. Если таковое обнаружено, ИК прерывают до повторной канюляции аорты дистальнее. Другие причины артериальной гипотонии включают низкий венозный возврат, неисправность насоса, ошибку датчика давления. Когда для мониторинга используют правую лучевую артерию, а аортальная канюля направлена к плечеголовному стволу, значения АД могут оказаться завышенными.

Зависимость между объемной скоростью перфузии, ОПСС и АДср выражается уравнением:

АДср = Объемная скорость перфузии х ОПСС.

Следовательно, если ОПСС постоянно, то АДср прямо пропорционально объемной скорости перфузии. Аналогично, при любой фиксированной объемной скорости перфузии АДср прямо пропорционально ОПСС. Главная задача при ИК состоит в поддержании адекватного АД и кровотока, что достигается изменением величин объемной скорости перфузии и ОПСС. В большинстве кардио-хирургических центров объемную скорость перфузии поддерживают на уровне 2-2,5 л/мин/м2 (50-60 мл/кг/мин), а АДср — в пределах между 50 и 80 мм рт. ст. Обычно необходимый кровоток прямо пропорционален центральной температуре тела. Установлено, что на фоне глубокой гипотермии (20-25 0C) даже при АДср = 30 мм рт. ст. мозговой кровоток остается адекватным. ОПСС можно поднять с помощью фенилэфрина или ме-токсамина.

Высокое АДср (> 150 мм рт. ст.) опасно, потому что повышает риск возникновения расслаивания аорты и геморрагического инсульта. При АДср > 100 мм рт. ст. рекомендуется уменьшить объемную скорость перфузии или добавить изофлюран в оксигенатор через патрубок подачи газовой смеси. Если эти меры неэффективны или объемная скорость перфузии уже низкая, то вводят вазоди-лататор (нитропруссид).

Мониторинг

Дополнительный мониторинг при ИК включает определение объемной скорости перфузии, уровня крови в венозном резервуаре, давления в артериальной магистрали, температуры крови (перфуза-та и венозной), температуры миокарда, SO2 в артериальной и венозной крови. Используют также показания встроенных в аппарат датчиков рН, рСО2 и рО2. Значения рН, рСО2 и рО2 следует перепроверять с помощью прямых измерений. В отсутствие гипоксемии низкое SO2 венозной крови

(< 70 %), прогрессирующий метаболический ацидоз и низкий диурез свидетельствуют о низкой объемной скорости перфузии.

Во время И К давление в артериальной магистрали почти всегда выше, чем АД в лучевой артерии или даже в аорте. Разница обусловлена сопротивлением артериального фильтра, артериальной магистрали и узкого просвета аортальной канюли. Вместе с тем мониторинг этого давления позволяет выявить нарушения функционирования артериальной магистрали. Давление в артериальной магистрали должно быть ниже 300 мм

страница 63
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)