медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ьшим положительным зарядом, который связывает и эффективно инактивирует гепарин (полисахарид с большим отрицательным зарядом). Гепарин-протаминовые комплексы удаляются ретикулоэндотелиальной системой. Для подбора дозы протамина применяют несколько методик. Все они эмпирические, поэтому для подтверждения точности расчета через 3-5 мин после введения протамина обязательно измеряют ABC. Может потребоваться дополнительное введение протамина.

Проще всего дозу протамина рассчитать исходя из количества гепарина, которое первоначально потребовалось для достижения желаемого ABC: вводят 1-1,3 мг протамина на каждые 1OO ЕД гепарина. По другой методике дозу протамина расчитывают с помощью гепариновой кривой "эффект-доза" (рис. 21-3). Автоматизированная методика позволяет точно измерить остаточную концентрацию гепарина и также используется для расчета дозы протамина. Эта методика основана на следующем феномене: если протамин вводят в избытке, он приобретает антикоагулянтную активность

(составляющую ]/т от активности гепарина). Различное количество протамина добавляют в несколько пробирок с образцами крови. В пробирке, где концентрация протамина больше всего соответствует концентрации гепарина, кровь свернется раньше. В пробирках, содержащих слишком много или слишком мало протамина, для свертывания понадобится больше времени. Для расчета дозы умножают концентрацию протамина в пробирке, где кровь свернулась раньше, на рассчитанный ОЦК.

Протамин способен вызвать побочные гемоди-намические эффекты иммунной и неимунной природы (гл. 47). Хотя при медленном введении протамина побочные эффекты незначительны, его применение все же сопряжено с риском развития артериальной гипотензии (вследствие острой ва-зодилатации) или выраженной легочной гипертен-зии. У больных сахарным диабетом, получавших протаминсодержащие формы инсулина, повышен риск возникновения аллергической реакции.

Продолжающееся кровотечение

Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадекватный хирургический гемостаз, неадекватное усТАБЛИЦА 21 -3. Вазопрессоры и инотропные средства

Препарат

Доза при в/в

Скорость

Действие

струйном введении

инфу ии Прямая стимуляция Непрямая стиму- Угнетение адренорецепторов ляция адрено- фосфо Альфа

Бета

рецепторов

диэстеразы

Адреналин

2-10 мкг

1-2 мкг/мин

+

+++

О

О

2-10 мкг/мин

++

+++

О

О

> 10 мкг/мин

+++

++

о

о

Норадреналин

2-16 мкг/мин

+++

++

о

о

Изопротеренол

1-4 мкг

1-5 мкг/мин

О

+++

о

о

Добутамин

2-20 мкг/мин

О

++

о

о

Дофамин

2-10 мкг/мин

+

++

+

о

10-20 мкг/мин

++

+++

+

о

> 20 мкг/кг/мин

+++

++

+

о

Эфедрин

5-25 мг

+

++

+

о

Метараминол

100 мкг

40-400 мкг/мин

+++

++

+

о

Фенилэфрин

50-200 мкг

10-50 мкг/мин

+++

О

о

о

Метоксамин

2-10 мг

+++

О

о

о

Амринон

0,5-1,5 мг/кг

5-10 мкг/кг/мин

О

О

о

++

Милринон

50 мкг/кг

0,375-0,75 мкг/кг/мин

о

о

о

+ 4+ = слабый эффект;

++ = умеренный эффект;

+++ = сильный эффект.

транение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотермия, невыявленные в предоперационном периоде нарушения гемостаза, приобретенные нарушения гемостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего могут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление активности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перераспределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перераспределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 0C) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертывания необходимо проводить под лабораторным контролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).

Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устранение действия гепарина (подтвержденное нормализацией ЛВС или отсутствием остаточного гепарина), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромб оцитопатия. Оба дефекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показанием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при ИК (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ); лечение состоит в инфузии свежезамороженной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л

страница 68
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)