медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

или увеличенное тромбиновое время в отсутствие остаточного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIIIuXII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные дефекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являются увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгустков при тромбоэластографии; его устраняют е-ами-нокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в,

поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).

Анестезия

Если не используется методика длительной инфузии анестетика, то после ИК рекомендуется ввести дополнительную дозу анестетика. Выбор препарата определяется состоянием гемодинамики после ИК. При нестабильной гемодинамике вводят небольшую дозу опиоида; при гипердинамии больные хорошо переносят ингаляционные анестети-ки. Если повышенное АД не снижается при струйном введении опиоида или увеличении концентрации ингаляционного анестетика, то показана инфузия нитроглицерина или нитропруссида. Опиоид вводят обязательно, даже если после ИК используют ингаляционный анестетик. Это обеспечивает седацию при транспортировке в отделение интенсивной терапии и анальгезию в ближайшем послеоперационном периоде.

Транспортировка

Транспортировка больного из операционной в отделение интенсивной терапии — потенциально опасный этап, сопряженный с риском отключения мониторов, передозировки или остановки инфузии лекарственных препаратов, гемодинамической нестабильности. Перед транспортировкой следует подготовить портативные мониторы, инфузион-ные насосы, полный баллон с кислородом и мешок Амбу. Минимальный объем мониторинга во время транспортировки включает ЭКГ, АД и пульсокси-метрию. Желательно также иметь дополнительные каналы для регистрации параметров центральной гемодинамики. Следует подготовить эндотрахеальную трубку, ларингоскоп, сукцинил-холин и лекарственные препараты для СЛР. При поступлении в палату интенсивной терапии больного подключают к аппарату ИВЛ, проводят аус-культацию легких, подключают мониторы и инфу-зионные насосы (нельзя начинать инфузию всех препаратов одномоментно, поэтому насосы подключают по одному). Персоналу отделения интенсивной терапии сообщают о ходе выполненной операции, интраоперационных осложнениях, проводимой лекарственной терапии и ожидаемых трудностях.

7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В зависимости от состояния больного, вида вмешательства и правил клиники, большинство пациентов остаются на ИВЛ в течение 2-24 ч после операции. В первые несколько часов после операции

основное внимание уделяют поддержанию стабильной гемодинамики и выявлению послеоперационного кровотечения. Если в отсутствие нарушений гемостаза по торакалъному дренажу в первые 2 ч после операции отходит более 250-300 мл/ч крови, то показано хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения. Если по прошествии первых 2 ч после операции кровь по TO-ракальному дренажу отходит в объеме > 100 мл/ч, кровотечение также считается значительным и может потребовать хирургического вмешательства. Внутригрудное кровотечение из участка, не имеющего адекватного дренирования крови, приводит к тампонаде сердца, что требует проведения немедленной реторакотомии.

После операции часто возникает артериальная гипертензия, резистентная к анальгетикам и седа-тивным препаратам. Ее надо активно лечить во избежание кровотечения или ишемии миокарда; препаратом выбора является нитропруссид. При хорошей функции ЛЖ можно использовать препараты более длительного действия или (3-адрено-блокаторы.

Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. В большинстве случаев в течение нескольких часов после операции пациенты нуждаются в восполнении ОЦК. Часто развиваются пшокалиемия и гипомагниемия (обусловленные интраоперационным введением диуретиков); их устраняют заместительной терапией.

Экстубацию выполняют только после полного восстановления нервно-мышечной проводимости и стабилизации гемодинамики. Особую осторожность необходимо соблюдать у пожилых пациентов, при ожирении, а также при сопутствующих заболеваниях легких. Хирургические вмешательства на органах грудной полости нередко вызывают значительное снижение функциональной остаточной емкости и послеоперационную дисфункцию диафрагмы (гл. 23). Подавляющее число пациентов можно экстубировать на следующее утро после операции.

Дети

У маленьких детей сердечно-сосудистая система функционирует несколько иначе, чем у взрослых (гл. 44). Плато на кривой Старлинга (гл. 19) достигается раньше. Ударный объем изменяется незначительно, поэтому сердечный выброс зависит главным образом от ЧСС. Относительно незрелое сердце новорожденных и грудных детей плохо переносит перегрузку объемом и давлением. Желудочки более взаимозавис

страница 69
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)