медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

имы, так что недостаточность одного желудочка влечет за собой недостаточность другого (двухжелудочковая сердечная недостаточность). Процесс перехода от фетального типа кровообращения к взрослому описан в главе 42.

Предоперационное обследование

Сложность врожденных пороков сердца и их оперативной коррекции требуют тесного сотрудничества анестезиолога, кардиолога и хирурга. Перед хирургическим вмешательством нужно всесторонне оценить гемодинамическую значимость порока и составить план операции. Необходимо максимально улучшить состояние больного, устранить застойную сердечную недостаточность и легочные инфекции. Если выживаемость зависит от наличия кровотока через артериальный проток, то для предотвращения его закрытия в предоперационном периоде назначают простагландин E1 (0,05-0,1 мкг/кг/мин). Показания к операции: тяжелая гипоксемия, выраженное увеличение легочного кровотока, рефрактерная застойная сердечная недостаточность, выраженная обструкция оттоку крови из ЛЖ, сохранение функции желудочка.

Оценка тяжести заболевания основывается на результатах клинического и лабораторного обследования. Ухудшение состояния у детей в возрасте до 1 года проявляется тахипноэ, цианозом и потоотделением, особенно во время кормления. Старшие дети могут жаловаться на быструю утомляемость. Хороший показатель тяжести заболевания — вес ребенка. Симптомы застойной сердечной недостаточности: тахикардия, протодиастоличес-кий ритм галопа, слабое наполнение пульса, тахипноэ, хрипы в легких, бронхоспазм и гепатомега-лия. Цианоз отмечают при осмотре, в то время как гипоксемию лучше всего оценивать по значениям ГАК и величине гематокрита. В отсутствие дефицита железа выраженность полицитемии прямо пропорциональна тяжести и продолжительности гипоксемии. При цианотических пороках часто отмечается утолщение пальцев в виде барабанных палочек. Необходимо исключить внесердечные пороки развития, которые встречаются у 30 % больных с врожденными пороками сердца.

Учитывают результаты ЭхоКГ, катетеризации сердца, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки. Лабораторные исследования должны включать клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, коагулограмму, электролиты, азот мочевины крови и креатинин сыворотки. У новорожденных и детей в критическом состоянии показано определение ионизированной фракции кальция и глюкозы в крови.

Прединдукционный период

А. Голодание. Продолжительность периода воздержания от еды и питья зависит от возраста ребенка (гл. 44). Возраст < 1 года: нельзя давать пищу в течение 4 ч перед операцией, прозрачные жидкости — в течение 2 ч перед операцией. Возраст от 1 года до 2-х лет: нельзя принимать пищу в течение б ч перед операцией, пить прозрачные жидкости — в течение 4 ч перед операцией. Возраст > 2 лет: нельзя есть и пить в течение 8 ч перед операцией. Показания к поддерживающей инфузии перед операцией: высокая чувствительность к дегидратации, выраженная полицитемия, значительная задержка начала операции.

Б. Премедикация. Выбор препаратов для премедикации зависит от возраста ребенка, а также от величины его сердечного и легочного резерва. Перед операцией на сердце всем детям для устранения повышенного тонуса блуждающего нерва обычно назначают атропин в дозе 0,02 мг/кг в/м (минимальная доза 0,15 мг). Новорожденным и детям младше 6 мес назначают только атропин. Детям старше 6 мес, особенно с цианотическими пороками (тетрада Фалло), желательно дополнительно ввести седативные препараты, потому что возбуждение и плач увеличивают сброс крови справа налево. Некоторые врачи дополнительно назначают больным в возрасте от 6 мес до 1 года пентобарбитал в/м в дозе 2 мг/кг. Детям старше 1 года вместе с атропином назначают морфин в/м (0,1 мг/кг) и пентобарбитал в/м (2-3 мг/кг). В качестве альтернативного варианта можно использовать мидазолам внутрь (0,5-0,6 мг/кг), интрана-зально (0,2-0,3 мг/кг) или в/м (0,08 мг/кг).

Индукция анестезии

А. Гемодинамические цели анестезии.

1. Обструктивные поражения. При анестезии рекомендуется избегать развития гиповолемии, брадикардии, тахикардии и депрессии миокарда. В зависимости от возраста пациента выбирают оптимальную ЧСС и ориентируются на нее (гл. 44); брадикардия вызывает снижение сердечного выброса, тогда как тахикардия может нарушить наполнение желудочка. При гипердинамическом типе кровообращения у больных с коарктацией аорты может оказаться полезным возникновение незначительной депрессии миокарда.

2. Шунты. При наличии шунтов необходимо поддерживать благоприятное соотношение Л С С/О ПСС. При сбросе справа налево нужно избегать возникновения состояний, вызывающих увеличение JICC; в их число входят ацидоз, гиперкапния, гипоксия, повышенный симпатический тонус и высокое среднее давление в дыхателъных путях. Гипервентиляция 100 % кислородом эффективно снижает JICC. Специфических легочных вазоди-лататоров не существует; можно попробовать лечение альпростадилом (простагландин E1) или нитроглицерином, но они часто вызывают артериальную гипотензию. Вазодилатация в сосуд

страница 70
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(14.12.2018)