медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

увеличивает ЛСС. При сбросе крови справа налево может быть замедлено поглощение ингаляционных анестетиков, особенно с низкой растворимостью в воде (например, закиси азота); сброс крови слева направо не оказывает значимого влияния на поглощение анестетика.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии используют опиоиды или ингаляционные анестетики. Наиболее распространенными неингаляционными анестетиками являются фентанил и суфентанил, ингаляционными — галотан, изофлюран и закись азота. Иногда выбранный анестетик неблагоприятно влияет на гемодинамику, тогда его меняют на другой препарат. В некоторых случаях изофлюран может оказаться более подходящим, чем галотан. В эквивалентных анестетических дозах изофлюран меньше чем галотан, угнетает сократимость миокарда, слабее замедляет ЧСС и вызывает более выраженную вазодилатацию. Закись азота способна угнетать сократимость миокарда при низком сердечном резерве. Подачу закиси азота прекращают задолго до начала ИК, чтобы не увеличивать объем внут-рисосудистых пузырьков газа (которые случайно могут оказаться в контуре АИК).

Искусственное кровообращение

Контур АИК и методика ИК у взрослых и детей одинаковы. Наименьший объем контура АИК составляет 700 мл, поэтому при операциях у новорожденных и грудных детей резервуар АИК заправляют кровью, чтобы предотвратить избыточную гемодилюцию. ИК может быть осложнено из-за наличия внутри- и внесердечных шунтов, а также очень большой растяжимости артериальной системы (у совсем маленьких детей), что приводит к снижению АД и ухудшению системной перфузии. До начала ИК нужно максимально снизить сброс крови через шунты. У очень маленьких детей для обеспечения адекватного кровоснабжения может понадобиться проведение перфузии с высокой объемной скоростью (до 200 мл/кг/мин). У детей прекращение ИК и перевод на самостоятельное кровообращение обычно не влечет за собой осложнений при условии, что хирургическая коррекция была адекватной. Первичная недостаточность насосной функции возникает редко. Трудности при переводе больного с ИКна самостоятельное кровообращение диктуют необходимость тщательной проверки области вмешательства и поиска нераспознанных дефектов. Интраопера-ционная Эхо КГ в сочетании с измерением давления и SO2 в камерах сердца обычно позволяет выявить причину возникновения осложнения. Для инотроп-ной поддержки используют те же препараты, что у взрослых. У маленьких детей в критическом состоянии часто нарушается обмен кальция, поэтому им показано вве/дение препаратов кальция; с обязательным мониторингом его содержания в крови (ионизированная фракция). Из инотропных препаратов наиболее часто детям назначают дофамин и адреналин. Если повышены ОПСС или ЛСС, показано добавление ингибиторов фосфодиэстеразы. Для снижения ЛСС больных с легочной гипертензией (гл. 22) также переводят в состояние гипокапнии, системного алкалоза и используют повышенную FiO2; вспомогательные лекарственные препараты — простагландин E1 (0,05-0,1 мкг/кг/мин) или простациклин (1-40 мкг/кг/мин). При рефрактер-ной легочной гипертензии показана ингаляция оксида азота (NO).

Хирургическая коррекция сложных врожденных пороков иногда требует полной остановки кровообращения при глубокой гипотермии (гипо-термическая остановка кровообращения). После начала И К гипотермия достигается посредством сочетания поверхностного охлаждения и холодо-вой перфузии. Полная остановка кровообращения продолжительностью до 60 мин считается безопасной при центральной температуре 15 0C. Для поверхностного охлаждения мозга голову обкладывают льдом. Обычно применяют и фармакологическую защиту мозга от ишемии: метилпредни-золон, 30 мг/кг; маннитол, 0,5 г/кг; фенитоин, 10 мг/кг. После завершения хирургической коррекции возобновляют ИК и начинают согревание.

Постперфузионный период

Из-за использования больших объемов заправочного раствора (до 200-300 % ОЦК) у детей младше 1 года после И К часто возникают дефекты гемостаза, обусловленные разбавлением факторов свертывания крови и тромбоцитов, Следовательно, помимо устранения действия гепарина, необходима

трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитов. Использование свежей цельной крови вместо эритроцитарной массы снижает потребность в тромбоцитах и свежезамороженной плазме.

Экстубацию после окончания операции не проводят детям младше 6 мес, а также в случае длительных или особо сложных вмешательств. Экстубация возможна у более старших детей в относительно хорошем состоянии после несложных хирургических вмешательств (например, закрытие небольшого артериального протока, коррекция ДМПП, коррекция коарктации аорты).

Анестезия при трансплантации сердца______

Общие сведения

Трансплантация сердца — лечение выбора в терминальной стадии заболевания сердца, когда ожидаемая продолжительность жизни без операции составляет 6-12 мес. Выживаемость в течение 1 года после трансплантации сердца достигает 80-90 %, пятилетняя выживаемость — 60-70 %. Кроме того, трансплантация существенно улучшает качество жизни, так что многие (если не

страница 72
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)