медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

вазопрессором и инфузии жидкости.

Стернотомия и канюляция для ИК обычно занимают 1-2 ч, их выполнение затруднено, если ранее уже проводились операции на сердце. Для уменьшения послеоперационного кровотечения можно использовать апротинин. После канюляции аорты и обеих полых вен начинают ИК. Катетер Свана-Ганца следует удалить из сердца, так чтобы он полностью по длине помещался в катетере-футляре. Если после ИК планируют снова устанавливать катетер в легочную артерию, то он должен оставаться в стерильном защитном футляре. После этого удаляют сердце реципиента, причем задние стенки обоих предсердий (с устьями полых и легочных вен) остаются на месте. Накладывают анастомоз между предсердиями донорского сердца и оставшимися частями предсердий реципиента (сначала слева). Накладывают два сосудистых анастомоза конец в конец — вначале аортальный, затем на легочную артерию. После этого сердце промывают физиологическим раствором и из его полостей удаляют воздух. Перед снятием зажима с аорты вводят метилпреднизолон.

Инотропную поддержку (изопротеренол), как правило, начинают перед отключением ИК. Длительная ишемия трансплантата может привести к преходящей депрессии миокарда. Нередко возникают медленные АВ-ритмы, что требует проведения эпикардиальной ЭКС. Хотя пересаженное сердце полностью денервировано и прямые влияния со стороны вегетативной нервной системы отсутствуют, реакция сердца на циркулирующие катехолами-ны обычно сохранена (гл. 20). После окончания ИК катетер снова можно установить в легочную артерию и использовать в сочетании со чреспище-водной ЭхоКГ для оценки состояния пациента. Наиболее распространенное осложнение постпер-фузионного периода — правожелудочковая недостаточность, обусловленная легочной гипертензией; для ее устранения применяют гипервентиляцию, про-стагландин E1 (0,025-0,2 мкг/кг/мин), а также искусственный правый желудочек. Часто возникают кровотечения, вызванные протяженной линией швов и сопутствующими дефектами гемостаза.

Как после большинства других кардиохирурги-ческих вмешательств, непосредственно по завершении операции больных не экстубируют. Послеоперационный период может осложниться острым отторжением трансплантата, дисфункцией почек и печени, инфекциями.

Анестезия при операциях на перикарде

Париетальный листок перикарда представляет собой достаточно жесткую фиброзную оболочку, окружающую сердце. Между париетальным и висцеральным листком перикарда находится пери-кардиальная полость, содержащая жидкость (20-50 мл у взрослых). Растяжимость перикарда мала, что ограничивает острую дилатацию желудочков и способствует диастолическому сопряжению между желудочками (растяжение одного желудочка препятствует наполнению другого). Диастоличес-кое сопряжение обусловлено также общей межжелудочковой перегородкой. При заболеваниях перикарда функция желудочков может нарушиться значительно.

1. ТАМПОНАДА СЕРДЦА Общие сведения

Тампонада сердца возникает, когда повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Степень наполнения желудочков в конечном счете определяется величиной диастолического трансму-рального (растягивающего) давления. Трансму-ральное давление в каждой камере сердца равно давлению внутри камеры за вычетом давления в полости перикарда. Следовательно, любое повышение давления в полости перикарда относительно давления внутри камеры снижает степень наполнения. Давление в полости перикарда одинаково действует на все камеры сердца, но более чувствительны к его увеличению тонкостенные предсердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному (гл. 22) и циклически изменяется при дыхании от -4 до +4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловлено увеличением объема перикардиальной жидкости (вследствие выпота или кровотечения). Прирост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема перикардиальной жидкости (> 100-200 мл) давление в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при минимальном повышении давления.

Отличительной гемодинамической характеристикой тампонады сердца является снижение сердечного выброса, обусловленное уменьшением ударного объема при повышенном ЦВД. Если нет выраженной дисфункции ЛЖ, то диастолическое давление становится одинаковым во всех четырех камерах сердца. Кривая ЦВД (гл. 19) при тампонаде сердца имеет характерную форму. Y-спад отсутствует (из-за нарушения диастолического наполнения и систолы предсердий), а х-спад (отражающий наполнение предсердий во время систолы желудочков) нормальный или даже усилен. При тампонаде сердца компенсаторно значительно повышается активность симпатической иннервации. Увеличение ЧСС и сократимости миокарда помогает поддержать сердечный выброс. Артериальная вазоконстрик-ция обеспечивает поддержание АД, тогда как ве-ноконстрикция увеличивает венозный возврат. Поскольку ударный объем остается относительно постоянным, сер

страница 74
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)