медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

дечный выброс становится зависимым от ЧСС.

Острая тампонада сердца обычно проявляется внезапной артериальной гипотонией, тахикардией и тахипноэ. Симптомы включают набухание шейных вен, снижение артериального пульсового давления и глухость сердечных тонов; нередко возникает выраженный парадоксальный пульс (на вдохе АДсист снижается на 10 мм рт. ст. и более). Механизм развития парадоксального пульса

включает: снижение внутригрудного давления на вдохе, последующее увеличение венозного возврата, возрастание диастолического наполнения ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшение диастолического наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса на вдохе. Выраженный парадоксальный пульс наблюдается также при значительной обструкции дыхательных путей и инфаркте ПЖ. На рентгенограмме грудной клетки сердце может иметь нормальные или увеличенные размеры. Проявления тампонады на ЭКГ обычно неспецифичны и представлены, как правило, только низкой амплитудой комплексов QRS во всех отведениях и неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца T. При большом выпоте в полость перикарда может возникать полная электрическая альтерация зубцов P и T и комплекса QRS; полагают, что она обусловлена маятникообразным раскачиванием сердца внутри перикардиального мешка. Подъем сегмента ST во многих отведениях наблюдается также при перикардите. ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот в полости перикарда, верифицировать тампонаду сердца и оптимизировать проведение перикардио-центеза. С помощью двухмерной ЭхоКГ удается точно определить объем выпота. Признаки тампонады сердца при ЭхоКГ включают диастолическое спадение правого предсердия и ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки влево, чрезмерное увеличение размера ПЖ на вдохе в сочетании с ре-ципрокным уменьшением размера ЛЖ.

Анестезия

При тампонаде сердца показана неотложная эвакуация перикардиальной жидкости хирургическим путем или с помощью перикардиоцентеза. Перикардиоцентез сопряжен со значительным риском повреждения сердца, коронарных артерий и возникновения пневмоторакса. Послеоперационную тампонаду сердца (после кардиохирургическо-го вмешательства) всегда лечат методом повторной торакотомии. Хирургическое вмешательство используют для предотвращения тампонады сердца при рецидивирующем накоплении перикардиального выпота, обусловленного инфекцией, злокачественным новообразованием, уремией, облучением, аутоиммунным процессом. Для дренирования перикардиальной жидкости выполняют субксифои-дальную перикардиотомию. Если помимо дренирования необходимы биопсия перикарда или перикардэктомия, то применяют левую переднюю торакотомию или срединную стернотомию. Дренирование и биопсию также можно выполнить с помощью левосторонней торакоскопии (гл. 24).

Анестезиологическая тактика зависит от клинической ситуации. У интубированного больного после операции на сердце реторакотомию в критической ситуации можно провести в отделении интенсивной терапии без анестезии (по крайней мере, сначала). У бодрствующего больного левосторонняя торакотомия или срединная стерното-мия выполняются под общей анестезией и после интубации трахеи. Для дренирования через суб-ксифоидальный доступ часто применяют местную анестезию. Во избежание рефлекторной брадикар-дии, возникающей при манипуляциях на перикарде, целесообразна премедикация атропином. Малые дозы кетамина обеспечивают адекватную дополнительную анальгезию.

Индукция общей анестезии при тампонаде сердца чрезвычайно опасна, поскольку может спровоцировать остановку сердца. Перед индукцией целесообразно выполнить перикардиоцен-тез или субксифоидальную перикардиотомию под местной анестезией. Эвакуация даже небольшого количества жидкости иногда значительно увеличивает сердечный выброс и тем самым обеспечивает безопасное проведение индукции анестезии.

Необходимо установить в/в катетеры большого размера. Желателен инвазивный гемодинами-ческий мониторинг (АД и ЦВД); при нестабильной гемодинамике его налаживание не должно задерживать эвакуацию перикардиальной жидкости. До устранения тампонады сердца не используют анестетики, угнетающие симпатический тонус. Не допускаются депрессия миокарда, вазо-дилатация и брадикардия. Повышение среднего давления в дыхательных путях способно значительно уменьшить венозный возврат. Теоретически, проводить интубацию следует при сохраненном сознании, но в этом случае неизбежно возникновение кашля, натуживания, гипоксемии и дыхательного ацидоза, поэтому на практике ее осуществляют только после индукции анестезии. Проведение торакоскопии требует однолегочной ИВЛ (гл. 24).

Пока тампонада сердца не устранена, кета-мин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии. Миорелаксантом выбора, благодаря влиянию на кровообращение, считается панкуроний, хотя для интубации целесообразно использовать сукцинилхолин. Адреналин в низких дозах (10 мкг) позволяет временно обеспечить адекватную сократимость миокарда и ЧСС. Для поддержания венозного возврата проводят инфузию большого объема растворов.

2. КОНСТРИКТИВНЫЙ

страница 75
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(12.12.2018)