медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ПЕРИКАРДИТ Общие сведения

Констриктивный перикардит возникает как осложнение острого или рецидивирующего перикардита. Перикард утолщен, фиброзирован и часто кальцифицирован. Париетальный листок перикарда плотно прилегает к сердцу, что нередко приводит к облитерации полости перикарда. Слишком жесткий перикард ограничивает диастолическое наполнение сердца, так что оно может наполняться только до определенного объема. В отличие от острой тампонады сердца, в раннюю диастолу происходит быстрое наполнение желудочков, что отражается крутым ^/-спадом на кривой ЦВД. Затем наполнение желудочков резко прекращается.

Симптомы включают набухание шейных вен, гепатомегалию и асцит. В отличие от острой тампонады, при констриктивном перикардите дыхательные колебания внутригрудного давления не передаются на давление в полости перикарда, поэтому на вдохе венозный возврат не увеличивается и парадоксальный пульс не возникает. На вдохе может парадоксально повышаться ЦВД (это проявляется набуханием шейных вен на вдохе — симптом Куссмауля). На рентгенограммах размер сердца может быть как большим, так и маленьким, часто имеет место кальциноз перикарда. На ЭКГ, как правило, обнаруживают низкую амплитуду комплекса QRS и неспецифические изменения зубца T. Иногда определяют мерцательную аритмию и блокаду проведения.

Анестезия

При среднетяжелом и тяжелом констриктивном перикардите показана перикардэктомия, которую выполняют через срединную стернотомию. Перикардэктомия подразумевает обширные манипуляции на сердце, которые препятствуют его наполнению и сокращению, часто вызывают аритмии и сопряжены с риском перфорации сердца. ИК облегчает проведение перикардэктомии, но использование гепарина увеличивает кровопотерю. Перикард сначала иссекают со стороны ЛЖ; если начать удаление с ПЖ, то может возникнуть отек легких.

Выбор анестетика менее важен, чем предотвращение чрезмерной депрессии миокарда, вазоди-латации и брадикардии. Сердечный выброс в значительной степени зависит от ЧСС. Необходимо установить в/в катетеры большого размера и проводить инвазивный гемодинамический мониторинг (АД и ЦВД). Часто требуется введение антиаритмических препаратов (лидокаин). Функция

сердца сразу после перикардэктомии обычно улучшается; в некоторых случаях развивается синдром низкого сердечного выброса, что требует после операции временной инотропной поддержки.

Анестезия в сосудистой хирургии

Анестезия при операциях на аорте Общие сведения

Операции на аорте — одни из самых трудных с позиции проведения анестезии. Эти операции всегда сопровождаются пережатием аорты и сопряжены с риском возникновения большой интраопераци-онной кровопотери. Пережатие аорты без ИК резко увеличивает постнагрузку ЛЖ и существенно нарушает перфузию органов, расположенных дистальнее уровня наложения зажима. При этих вмешательствах увеличен риск развития артериальной гипертензии, ишемии миокарда и недостаточности ЛЖ. Прекращение кровотока в спинном мозге может вызвать параплегию, в почках — почечную недостаточность. Кроме того, экстренные операции на аорте часто выполняют больным в критическом состоянии с острой гиповолемией и сопутствующими заболеваниями сердца, почек, легких и сахарным диабетом.

Хирургическое лечение показано при таких заболеваниях аорты, как расслаивание, аневризмы, окклюзия, травмы и коарктация. При описании хода операций на аорте следует правильно отграничивать ее отделы. Участок между аортальным клапаном и местом отхождения плечеголовного ствола называют восходящей аортой. Дуга аорты — это участок между местами отхождения плечеголовного ствола и левой подключичной артерии. Нисходящей грудной аортой называют участок между устьем левой подключичной артерии и диафрагмой, брюшной аортой — участок дистальнее диафрагмы.

Заболевания аорты

Расслаивание аорты

Расслаивание аорты обусловлено надрывом интимы, вследствие чего кровь под давлением поступает под интиму. Как правило, расслоение происходит на фоне первичного дегенеративного процесса, называемого кистозным медианекрозом. Распространение зоны поражения происходит в результате действия гемодинамических сил на место надрыва интимы: артериальная гипертензия часто сопутствует расслоению. При наследственных дефектах соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) в конце концов развивается кистозный медианекроз, что увеличивает риск расслоения аорты. Реже данное заболевание возникает после кровоизлияния в атероматозную бляшку или канюляции аорты для ИК.

Последствия расслаивания: отслойка интимы ветвей аорты и их окклюзия; аортальная недостаточность при проксимальном расслоении; гемопе-рикард (с развитием тампонады сердца); гемоторакс. Чаще всего возникает проксимальное расслаивание (тип А по Дейли, тип I и II по Де Бейки), распространяющееся по восходящей аорте. Расслаивание типа II не распространяется дистальнее плечеголовного ствола. При дистальном расслоении (тип В по Дейли, тип III по Де Бейки) надрыв интимы происходит сразу после места OT-хождения левой подключичной артерии

страница 76
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.06.2018)