медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ание аортального клапана и реимплантация коронарных артерий. Для мониторинга АД используют левую лучевую артерию, потому что в ходе операции иногда требуется наложение зажима на плечеголовной ствол; альтернативные варианты — бедренная артерия и тыльная артерия стопы. Обычно применяют высокодозную опиоидную анестезию, которую для более точного управления величиной АД сочетают с инфузией нитро-пруссида. При расслаивании аорты показаны (3-адреноблокаторы (эсмолол). Нельзя допускать возникновения брадикардии, которая усугубляет аортальную недостаточность (гл. 20). При расслаивании аорты артериальную канюлю для ИК устанавливают в бедренную артерию. Если стер-нотомия сопряжена с опасностью разрыва аневризмы, то предварительно налаживают парциальное ИК (с использованием бедренной артерии и бедренной вены).

Операции на дуге аорты

Для доступа к дуге аорты применяют срединную стернотомию. Проводят полную остановку кровообращения на фоне глубокой гипотермии (после подключения АИК). Особое внимание уделяют защите мозга; для этого используют гипотермию до 15 0C, инфузию тиопентала (для угнетения ЭЭГ), метилпреднизолон, маннитол и фенитоин. В ходе операции после ИК часто возникает массивное кровотечение, которое может быть обусловлено длительным периодом согревания. Безопасность назначения апротинина в этих условиях окончательно не установлена.

Операции на нисходящей грудной аорте

Для доступа к нисходящей грудной аорте применяют левостороннюю торакотомию. ИК не используют. Если наряду с нисходящей грудной поражена и брюшная аорта, то показан торакоаб-доминальный доступ. Однолегочная ИВ Л (гл. 24) значительно облегчает проведение операции и уменьшает ретракционную травму легких. Анатомические аномалии иногда затрудняют интубацию трахеи, в этом случае применяют детский фибробронхоскоп.

Аорту пережимают выше и ниже повреждения. Выше пережатия развивается острая артериальная гипертензия, а ниже — гипотензия. Для мониторинга АД используют правую лучевую артерию, поскольку может потребоваться пережатие левой подключичной артерии. При наличии сопутствующей дисфункции ЛЖ и ИБС резкое повышение постнагрузки ЛЖ после наложения зажима на аорту может вызвать развитие острой левожелу-дочковой недостаточности или ишемии миокарда. Сердечный выброс снижается, тогда как КДДЛЖ растет. Выраженность этих неблагоприятных ге-модинамических сдвигов обратно пропорциональна функции ЛЖ. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем слабее гемодинамические сдвиги. Для предотвращения сильного повышения АД и снижения сердечного выброса почти всегда необходима инфузия нитропруссида. При хорошей функции ЛЖ целесообразно увеличить глубину анестезии непосредственно перед пережатием аорты.

Основное осложнение при операциях на нисходящей грудной аорте — массивное интраопераци-онное кровотечение. Для его профилактики целесообразно использовать апротинин. Стандартной практикой является применение cell-saver'oB. Очень важную роль играют адекватный венозный доступ и Интраоперационный мониторинг. Необходимо установить несколько в/в катетеров большого калибра (14 G); две линии для инфузий нужно снабдить приспособлениями для согревания крови. Мониторинг ДЗЛА позволяет оптимизировать инфузионную терапию и следить за функцией сердца, особенно если проводить одновременно чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ, кроме того, позволяет достоверно выявить ишемию миокарда (гл. 20). Период максимальной ге-модинамической нестабильности наступает после снятия зажима с аорты (гипотензия снятия зажима); резкое снижение постнагрузки в сочетании с кровопотерей и высвобождением сосудорасширяющих метаболитов из ишемизированной нижней половины тела могут спровоцировать возникновение выраженной артериальной гипотензии. Уменьшение глубины анестезии, объемная инфузи-онная нагрузка и частичное (постепенное) или медленное снятие зажима позволяют предупредить возникновение выраженной гипотензии. Может понадобиться введение вазопрессорного средства в малых дозах. При устойчивом метаболическом ацидозе (рН < 7,2), сочетающимся с артериальной гипотензией, вводят бикарбонат натрия. После массивной трансфузии препаратов цитратной крови (гл. 29) может понадобиться введение хлорида кальция.

Параплегия. Основное осложнение при пережатии грудной аорты — ишемия спинного мозга и последующая параплегия. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и послеоперационной параплегии составляет 11 и б % соответственно. Факторы риска возникновения данного осложнения включают пережатие аорты более чем на 30 MPIH, хирургическое выделение аорты на большом протяжении, экстренный характер операции. Классическая клиническая картина — это синдром передней спинномозговой артерии, который характеризуется утратой двигательной функции и болевой чувствительности, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Непредсказуемость возникновения неврологического дефицита объясняется анатомической вариабельностью кровоснабжения спинного мозга, которое осуществляется через поз

страница 78
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.06.2018)