медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ускать развития тахикардии. Следовательно, обязательно проведение инвазив-ного мониторинга АД. Для выявления ишемии следует непрерывно контролировать ЭКГ (отведение V5, сегмент ST). Мониторинг ЦВД и ДЗЛА выполняют только при тяжелой дисфункции ЛЖ, поскольку каротидная эндартерэктомия не сопровождается тяжелой кровопотерей и выраженными жидкостными сдвигами.

Вне зависимости от анестетика, АДсррекомендуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Для индукции анестезии чаще всего используют тиопентал и этомидат, потому что они в большей степени снижают метаболизм в мозге, а не мозговой кровоток (гл. 25). Иногда применяют и пропофол, но, по некоторым данным, он может снижать метаболизм в мозге в меньшей степени, чем мозговой кровоток. Кроме того, пропофол слабее защищает мозг от очаговой ишемии, нежели тиопентал и, возможно, этомидат. Для уменьшения прессорной реакции на интубацию трахеи применяют опиоиды в низких дозах или (3-адреноблокаторы (гл. 20). Ингаляционным анестетиком выбора является изофлюран, потому что из препаратов этой группы он обеспечивает наилучшую защиту мозга от очаговой ишемии (гл. 25). Десфлюран имеет качественно сходный эффект на ЦНС, но его действие слабее.

В ходе операции часто возникает артериальная гипертензия, требующая назначения вазодилата-торов. При легкой и умеренной артериальной гипертензии препарат выбора — нитроглицерин, что обусловлено его благоприятным влиянием на коронарное кровообращение. При выраженной артериальной гипертензии показаны более мощные вазодилататоры, например нитропруссид. (3-Адре-ноблокаторы также используются в лечении гипертензии и предупреждают развитие тахикардии, но их следует использовать с осторожностью. Хорошая альтернатива — никардипин в/в (гл. 20); по

некоторым данным он защищает мозг от возникновения очаговой ишемии. При гипотензии применяют объемную нагрузку и/или вазопрессоры. Определенная часть врачей считает вазопрессором выбора фенилэфрин, который следует вводить дробно, по 25 мкг, во избежание чрезмерного подъема АД.

Манипуляции на сонной артерии способны спровоцировать рефлекторную брадикардию. Если брадикардия выраженная или сохраняется долгое время, то вводят атропин. Для предотвращения ее возникновения некоторые хирурги инфильтрируют область каротидного синуса лидокаином, однако инфильтрация сама может стать причиной брадикардии. Необходимо регулярно измерять PaCO2, поскольку данные капнографии недостаточно достоверны (гл. 6). Гиперкапния способствует развитию синдрома обкрадывания мозгового кровотока (гл. 25), тогда как чрезмерная гипокапния снижает перфузию мозга. Параметры ИВЛ должны быть отрегулированы так, чтобы поддерживалась нормокапния. Во избежание побочных эффектов гипергликемии используют только растворы, не содержащие глюкозу. Перед наложением зажима на сонную артерию необходимо ввести гепарин (5000-10000 Ед, в/в). Иногда непосредственно перед пережатием сонной артерии для защиты мозга от ишемии вводят тиопен-тал в дозе 4-6 мг/кг. Нейтрализацию гепарина перед наложением кожных швов осуществляют протамином (50-75 мг).

Быстрое пробуждение больного после операции позволяет сразу же провести неврологическое обследование и выявить осложнения. В то же время, при быстром пробуждении нередко возникают артериальная гипертензия и тахикардия, что требует применения вазодилататора или (3-адрено-блокатора. Послеоперационная гипертензия может быть обусловлена хирургической денервацией ипсилатералъного каротидного барорецептора. После экстубации проводится тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления раневой гематомы, способной нарушить проходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая ипсилатеральная девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъязычного и возвратного гортанного нервов, соответственно.

Мониторинг функции мозга

Если операцию проводят под общей анестезией, то адекватность перфузии мозга во время пережатия сонной артерии оценивают непрямыми методами. В ряде клиник во всех случаях применяют шунт;

установка шунта иногда влечет развитие эмболии, что повышает риск послеоперационного возникновения неврологического дефицита. Для определения показаний к установке шунта используют мониторинг ЭЭГ и ССВП. Признаки ишемии на ЭЭГ после пережатия сонной артерии требуют установки шунта. Если продолжительность ишемии мозга (по данным ЭЭГ) превышает 10 мин, то высок риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита. Многоканальная запись и компьютерная обработка повышают чувствительность ЭЭГ. Несмотря на это, чувствительность и специфичность ЭЭГ и ССВП недостаточна, чтобы достоверно определить необходимость установки шунта или оценить риск возникновения послеоперационного неврологического дефицита. Недостоверные результаты имеют место и при таких методиках, как измерение регионарного мозгового кровотока с помощью 133Xe, транскраниальное доп-плеровское измерение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, ртзмерение АД в сегменте сонной ар

страница 81
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)