медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

терии дистальнее места пережатия, SjO2, чресконъюнктивиальное PO2.

Регионарная анестезия

Каротидную эндартерэктомию можно выполнять под регионарной анестезией. Блокада поверхностного и глубокого шейного сплетения (гл. 17) эффективно прекращает проведение по спинномозговым нервам C2-C4, что дает возможность осуществить каротидную эндартерэктомию при сохраненном сознании. Главное преимущество регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии — возможность интраоперационного неврологического обследования, что позволяет в ходе операции оценить необходимость установки шунта и выявить возникший неврологический дефицит. Интраопе-рационное неврологическое исследование служит наиболее достоверным методом оценки адекватности мозгового кровотока во время пережатия сонной артерии. В минимальный объем такого исследования входят определение уровня сознания, адекватности речи и силы рукопожатия с противоположной от оперативного вмешательства стороны. Есть данные, что, по сравнению с общей анестезией, регионарная анестезия обеспечивает более стабильную гемодинамику и к тому же сопряжена с меньшим риском осложнений и смертности. К сожалению, для выполнения каротидной эндартерэктомии под регионарной анестезией требуется полное сотрудничество со стороны больного. Кроме того, дыхательные пути пациента не защищены, а после начала операции доступ к ним становится затрудненным.

Случай из практики: кардиоверсия

Мужчине в возрасте 55 лет с мерцательной аритмией планируют проведение кардиоверсии.

Каковы показания к плановой кардиоверсии?

Кардиоверсия показана для устранения наджелу-дочковых и желудочковых реципрокных тахиарит-мий. Она неэффективна при аритмиях, обусловленных усилением автоматизма (мультифокальная предсердная тахикардия) или триггерной активностью (побочное действие дигоксина). Одномоментно деполяризуя весь миокард и удлинняя рефрактерный период, кардиоверсия позволяет устранить мерцательную аритмию, трепетание предсердий, АВ-узловую реципрокную тахикардию, ре-ципрокную тахикардию при преждевременном возбуждении желудочков, а также желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

Показания к кардиоверсии при мерцательной аритмии: гемодинамически значимая мерцательная аритмия продолжительностью менее 1 года, тромбоэмболия в анамнезе, недавнее возникновение заболевания, резистентность к лекарственной терапии. При длительном анамнезе мерцательной аритмии, выраженном увеличении левого предсердия, ХОЗЛ, застойной сердечной недостаточности и митральной недостаточности высок риск рецидива.

Экстренная кардиоверсия показана при любой форме тахиаритмии, сопровождающейся выраженной артериальной гипотонией, застойной сердечной недостаточностью или стенокардией (гл. 19).

Как выполняют кардиоверсию?

Кардиоверсию обычно проводит кардиолог, однако необходимость в экстренной кардиоверсии может возникнуть в операционной, в отделении интенсивной терапии и при СЛР (гл. 48). Следовательно, анестезиологи должны знать методику ее выполнения. После достижения глубокой седа-ции или поверхностной анестезии наносят разряд постоянного тока через самоклеящиеся подушечки или 8-13-сантиметровые электроды. Чем больше площадь электродов, тем меньше вызываемый разрядом некроз миокарда (это обусловлено распределением электрического тока по большей поверхности). Мощность импульса должна быть минимально эффективной, что позволяет предотвратить повреждение миокарда. Положение электродов — переднелатеральное или переднезаднее.

В первом случае один электрод устанавливают во втором межреберье справа от грудины, а второй — в пятом межреберье по левой среднеклю-чичной линии. Когда используют подушечки, одну накладывают спереди в проекции верхушки сердца в пятом межреберье, а другую — на спину под левую лопатку.

При наджелудочковых тахиаритмиях (за исключением мерцательной аритмии) импульс мощностью 25-50 Дж позволяет успешно восстановить нормальный синусовый ритм. При всех тахиаритмиях, кроме фибрилляции желудочков, рекомендуется выполнять синхронизированную кардиоверсию. Синхронизация обеспечивает подачу импульса в момент возникновения комплекса QRS. При несинхронизированной кардиоверсии разряд может по времени совпасть с сегментом ST или зубцом T, что влечет за собой риск развития более опасной аритмии, в том числе фибрилляции желудочков. При нанесении разряда медицинский персонал не должен соприкасаться с кроватью и пациентам.

Мощность разряда при мерцательной аритмии должна составлять не менее 50-100 Дж. Желудочковую тахикардию при стабильной гемодинамике часто удается ликвидировать разрядом 25-50 Дж, тогда как желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике и фибрилляция желудочков требуют разряда в 200-400 Дж (гл. 48). Независимо от вида аритмии, при неэффективности первого разряда требуется увеличить мощность последующих. Если первый разряд повлек за собой развитие желудочковой аритмии, то перед вторым разрядом вводят лидокаин.

Кардиолог хочет выполнить кардиоверсию в палате пробуждения. Подходит ли это помещение д

страница 82
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(26.05.2018)