медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

лю заболевания, аюколо половины всех случаев — в первые 3-е суток развития инфаркта миокарда.

Наружные разрывы с тампонадой сердца встречаются в 10 раз чаще внутренних. Вероятность наружных разрывов повышается у пациентов в пожилом и старческом возрасте, при выраженной артериальной гипертензии, первичном трансмуральном обширном инфаркте миокарда с тромбозом левой нисходящей артерии.

Клиническая картина наружного разрыва складывается из признаков пред разрывного периода и симптоматики тампонады сердца.

Для предразрывного периода характерны первичное транс-муральное поражение сердечной мышцы (наличие комплекса QS в двух или большем числе отведений ЭКГ), выраженный (более 5 мм) подъем сегмента ST над изоэлектрической линией, отсутствие положительной динамики ЭКГ, тяжелый болевой синдром с шоком. И боль, и шок рефрактерны к традиционной терапии. Временами боль может несколько ослабевать, не прекращаясь полностью, а затем возобновляться с прежней силой.

В момент разрыва вследствие тампонады сердца кровообращение прекращается, больные теряют сознание, отмечаются резкий цианоз лица, набухание шейных вен, через 1-2 мин наступает остановка дыхания. Развивается электромеханическая диссоциация, т. е. остановка кровообращения при сохраняющейся электрической активности сердца. Постепенно синусовый ритм замедляется, нарастают нарушения проводимости, водитель ритма смещается в АВ-соединепие, а затем в желудочки. Желудочковые комплексы все больше деформируются, расширяются, а их амплитуда снижается. В единичных случаях при разрывах сердца развивается вторичная фибрилляция желудочков.

При подозрении на тампонаду сердца необходимо немедленно провести пункцию полости перикарда и срочное хирургическое вмешательство.

Пункцию осуществляют в точке между основанием мечевидного отростка и левой реберной дугой длинной тонкой иглой, присоединенной к шприцу с 0,5 % раствором новокаина. Новокаин вводят по мере постепенного продвижения иглы, которую направляют влево вверх по задней поверхности грудины под углом не более 30° к передней поверхности брюшной стенки. Постоянно потягивают за поршень шприца до появления в нем крови. Убедиться, что игла находится в полости перикарда, а не в желудочке, можно только по явному улучшению состояния больного в ответ на быструю эвакуацию крови.

Незавершенные разрывы часто приводят к кровоизлиянию в суб-эпикардиальные слои миокарда и образованию ложных аневризм.

Внутренние разрывы (перегородки, папиллярных мышц) встречаются редко.

Разрывы перегородки происходят при ее трансмуралыюм поражении в мышечной части. Обычно они развиваются на фоне тяжелого болевого синдрома, сопровождаются резким снижением артериального давления, быстро появляющейся и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью с болями в области правого подреберья вследствие острого увеличения печени, иногда желтухой, набуханием шейных вен. Появляется грубый пансистолический шум, сопровождающийся систолическим дрожанием и проводящийся влево и вправо. На ЭКГ нарастают признаки блокады правой, реже левой ножки пучка Гиса и перегрузки правого желудочка.

При разрыве или дисфункции папиллярных мышц бурно нарастают симптомы отека легких и артериальная гипотензия. Характерен систолический шум митральной недостаточности, проводящийся влево, усиливающийся при положении на левом боку, иногда сопровождающийся систолическим дрожанием, возможно появление специфического хордального писка.

При внутренних разрывах или дисфункции папиллярных мышц своевременная интенсивная терапия (глава 9) нередко позволяет добиться относительной стабилизации состояния больных. При наружном — практически невозможно получить даже кратковременный положительный эффект. Поэтому основное значение имеет предупреждение этого катастрофического осложнения. Вероятность ранних наружных разрывов сердечной мышцы, по-видимому, снижает внутривенное введение блокато-ров Р-адренорецепторов (ISIS-I), в предупреждении поздних может оказаться эффективным применение ингибиторов АПФ.

Острая аневризма сердца

Аневризма сердца представляет собой ограниченное диффузное, мешковидное или грибовидное выбухание (как в систолу, так и в диастолу) участка стенки левого желудочка.

Самая частая локализация аневризмы - переднебоковая стенка левого желудочка. Значительно реже встречаются аневризмы задненижней стенки. Как исключение встречаются аневризмы в области межжелудочковой перегородки и правого желудочка (вместе с поражением левого).

Аневризма обычно образуется в остром, значительно реже — в подостром периоде инфаркта миокарда.

Диагностические признаки аневризмы включают:

— наличие прекардиальной пульсации кнутри от верхушечного толчка, не совпадающей с верхушечным толчком (симптом коромысла);

— аускультативную триаду (усиленный I тон, пансистоличес-кий шум, III тон);

— электрокардиографические признаки острой стадии трансму-рального инфаркта миокарда без динамики;

— рецидивирующие пароксизмы желудочковой тахикардии;

— симптомы застойной сердечной недостаточ

страница 101
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)