медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

яющее опасность для жизни осложнение, особенно часто встречающееся при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и таза.

Истинная распространенность ТЭЛА. неизвестна. В Европе и США при аутопсии ТЭЛА обнаруживают в 11-25% случаев [Ansari А., 1986]. Поданным И. В. Бариновой (1992), проанализировавшей результаты 7333 патологоанатомических вскрытий за 1985-1989 гг. в Москве, ТЭЛА выявлялась у 12,2-12,8% умерших.

Вероятность возникновения ТЭЛА особенно высока у тучных пациентов пожилого возраста, а также при длительной иммобилизации (не случайно ТЭЛА называют болезнью "прикованных к постели"). Частота развития ТЭЛА повышается при инфаркте миокарда, инсульте, пороках сердца, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, злокачественных опухолях, обширных ожогах, беременности, полицитемии, сепсисе. При хирургических вмешательствах риск развития ТЭЛА особенно высок в ортопедии, онкологии, общей хирургии, гинекологии и урологии. Частота возникновения ТЭЛА со смертельным исходом при ортопедических операциях достигает 5 % [Clagett G. Р., 1995]. Известны случаи развития ТЭЛА и у здоровых людей при применении эстрогенов, длительном фиксированном положении нижних конечностей.

Примерно у 90 % больных источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены, а у остальных пациентов — в бассейне верхней полой вены или в сердце.

В системе нижней полой вены наиболее эмбологенны глубокие вены бедра и таза. Почти каждый второй случай тромбоза

глубоких вен подвздошно-бедрешюго сегмента осложняется ТЭЛА. Особенно опасны плавающие (флотирующие) тромбы, один конец которых прикреплен к стенке сосуда, а другой свободно омывается кровью

Диагностика

Клиническая картина ТЭЛА варьируется в очень широких пределах и зависит от ряда факторов, прежде всего от степени поражения сосудистого русла легких и от предшествующего состояния больного.

Одна из клинических классификаций ТЭЛА приведена в табл. 8.1.

Для оказания неотложной помощи особенно важно разделять ТЭЛА на массивную и немассивную.

К массивной ТЭЛА относят окклюзию ствола или главных ветвей легочной артерии, при которой кровоток в легких уменьшается более чем на 45 %.

При тромбоэмболии ствола или главных ветвей легочной артерии ТЭЛА обычно протекает молниеносно, очень тяжело, проявляется внезапной остановкой кровообращения (вследствие развития электромеханической диссоциации) или обтурацион-ным шоком с клиническими и электрокардиографическими признаками острого "легочного сердца" и у большинства больных заканчивается быстрым, иногда мгновенным летальным исходом. Более % больных с массивной ТЭЛА погибают в течение первого часа развития заболевания, около 2/3 — в первые сутки.

В. С. Савельев и соавт. (1990) подразделяют массивную ТЭЛА на две клинические формы: циркуляторную и респираторную.

Циркуляторная форма массивной ТЭЛА обычно развивается при поражении ствола или обеих главных легочных артерий, имеет молниеносное (в ряде случаев — с остановкой кровообращения) или острое течение с тяжелой легочной гипертензией и резким снижением сердечного выброса. В этих случаях ведущими симптомами ТЭЛА являются выраженные одышка и тахикардия, резкое (нередко с потерей сознания) снижение артериального давления, бледность кожного покрова, ангинозноподобная боль, набухшие шейные вены.

Респираторная форма массивной ТЭЛА развивается при окклюзии одной из главных легочных артерий, протекает не столь тяжело и остро и у значительной части пациентов с запозданием проявляется признаками развившегося инфаркта легкого. В этих случаях ведущими симптомами ТЭЛА будут одышка и тахикардия, плевральные боли, крепитирующие хрипы в легких, кашель (у части больных — с мокротой, окрашенной кровью).

Немассивной ТЭЛА считают окклюзию долевых, сегментарных или мелких ветвей легочной артерии, в этих случаях кровоток в легких уменьшается менее чем на 45 %.

Поражение долевых и сегментарных ветвей легочной артерии проявляется острым течением ТЭЛА средней тяжести с одышкой, тахикардией, артериальной гипотеизией, а позже — признаками инфаркта легкого.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии дает о себе знать повторными эпизодами немотивированной одышки, несколько позже — признаками инфаркта легкого, а нередко протекает практически бессимптомно.

Немассивную ТЭЛА обычно диагностируют не в момент ее возникновения, а при появлении клинической картины инфаркта легкого. При поражении мелких ветвей легочной артерии распознать заболевание особенно трудно, а его течение часто носит рецидивирующий характер.

Необходимо особо подчеркнуть, что клинические проявления, течение и исход ТЭЛА зависят от суммарного снижения перфузии легких, включая предшествующее поражение сосудов малого круга кровообращения и сердечно-сосудистой системы в целом. Поэтому у больных с исходной хронической легочной гипертензией или с сердечной недостаточностью тромбоэмболия даже мелких ветвей легочной артерии может протекать остро, тяжело и неблагоприятно.

Подробнее основные симптомы ТЭЛА представлены ниже.

Инспирато

страница 111
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(14.12.2018)