медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

рная одышка является классическим и ведущим признаком ТЭЛА. Одышка может быть умеренной (до 30 дыханий в 1 мин), выраженной (30-50 дыханий в 1 мин) или резчай-шей (более 50 дыханий в 1 мин). Как правило, чем обширнее тромбоэмболическая окклюзия легочных артерий, тем больше выражена одышка и тем хуже прогноз. Одышка при ТЭЛА тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не зависящая от положения больного в постели. При возникновении ТЭЛА у больных с исходной сердечной недостаточностью одышка может облегчаться при переходе в положение сидя, а клиническая картина напоминает приступ сердечной астмы. При развитии ТЭЛА на фоне хронических заболеваний легких могут отмечаться признаки бронхоспазма. В редких случаях, когда на фоне тяжелого нарушения системной гемодинамики на первый план выходит резкое снижение мозгового кровотока, одышка не возникает, а дыхание, напротив, становится редким, шумным, периодичным.

Артериальная гипотензия — ранний и типичный признак ТЭЛА. Характерно, что артериальная гипотензия наблюдается с первых минут возникновения тромбоэмболии (обычно до развития болевого синдрома) и нередко дебютирует возникновением обморочного состояния. Степень снижения артериального давления может быть различной: от умеренной до тяжелой, проявляющейся шоком.

Боль — симптом, часто встречающийся при ТЭЛА. Выделяют четыре варианта боли: аигинозноподобную, легочно-плевраль-ную, абдоминальную и смешанную [Злочевский П. М., 1978].

Ангинозноподобная боль в основном обусловлена острым расширением устья легочной артерии, обычно она возникает в самом начале заболевания, сразу же при развитии массивной ТЭЛА вместе с цианозом, одышкой, тахикардией и артериальной гипотензией. Боль носит неопределенный характер, локализуется за верхней или средней третью грудины без типичной "коронарной" иррадиации.

Легочно-плевральная боль наблюдается при инфаркте легкого с вовлечением плевры, чаще развивается при поражении долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Боль острая, колющая, появляется и усиливается на вдохе, при кашле или перемене положения тела, сопровождается одышкой, тахикардией,

крепитирующими хрипами в легких, иногда шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий

Абдоминальная боль возникает вследствие вовлечения в процесс диафрагмальной плевры или острого набухания печени. Обычно это — острая схваткообразная боль в области правого подреберья, которая может сопровождаться иктеричностью склер и кожи, отрыжкой, икотой, риотой, нарушением стула, симптомами раздражения брюшины.

При смешанном варианте боли возможны любые сочетания перечисленных признаков.

Синусовая тахикардия, или тахисистолическая форма мерцательной аритмии,— еще один неизменный признак ТЭЛА. Как правило, чем больше нарушена перфузия легких, тем более выражена тахикардия и тем хуже прогноз.

Изменение цвета кожи и слизистых оболочек отмечается у всех пациентов с ТЭЛА. Наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи в сочетании с цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож. При массивной тромбоэмболии или ТЭЛА, развивающейся на фоне предшествующей недостаточности кровообращения, нередко наблюдается выраженный (до "чугунного") четко отграниченный цианоз кожи верхней половины тела.

Возникающее при массивной ТЭЛА препятствие легочному кровотоку приводит к увеличению работы правого желудочка и проявляется клиническими и электрокардиографическими признаками острого "легочного сердца" (рис. 8.1).

Рис. 8.1. ЭКГ при ТЭЛА

Клинические симптомы острого "легочного сердца":

— акцент и расщепление II тона над легочной артерией;

— резкое повышение ЦВД;

— расширение зоны сердечной тупости вправо;

— пульсация во втором межреберье слева от грудины;

— систолический шум над местом проекции трехстворчатого клапана и легочной артерии.

При тяжелой правожелудочковой недостаточности отмечают набухание шейных вен, увеличение печени, гепатоюгулярный реф-люкс, иктеричность склер и кожи.

Электрокардиографические признаки "легочного сердца":

— появление зубцов Qin при одновременном увеличении амплитуды зубцов Rin и S, (синдром QmS,);

— поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед (смещение переходной зоны к левым грудным отведениям);

— подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях III,aVF,Vi-V3;

— появление или увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса;

— высокий заостренный "легочный" зубец Р с отклонением его электрической оси вправо;

— синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания предсердий.

Наиболее часто отмечаются тахикардия (тахиаритмия), смещение переходной зоны к левым грудным отведениям, синдром QinSi. Изменения на ЭКГ особенно ярко выражены в первые часы развития заболевания и сохраняются в течение 5-7 сут, имитируя признаки острого нижнего инфаркта миокарда.

Инфаркт легкого в большинстве случаев развивается при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Клинические

страница 112
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(26.05.2018)