медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

проявления инфаркта легкого включают в себя легочно-плев-ралъную боль, кашель (у части больных — с мокротой, окрашенной кровью), повышение температуры тела, крепитирующие хрипы в легких, а иногда — односторонний экссудативный плеврит.

Кашель при ТЭЛА появляется в первые сутки заболевания; сначала он сухой, впоследствии — со скудной слизистой мокротой, которая лишь у 10-30 % больных окрашивается кровью.

Повышение температуры тела может наблюдаться даже на фоне артериальной гипотензии и должно восприниматься не как ранний симптом возникновения ТЭЛА, а как один из признаков инфаркта легкого.

В заключение необходимо подчеркнуть, что, несмотря на настороженность клиницистов в отношении ТЭЛА, ее своевременная диагностика остается серьезной проблемой. Даже острая форма массивной ТЭЛА с летальным исходом диагностируется только в половине случаев, частота диагностических ошибок при рецидивирующей форме тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии значительно больше.

Для диагностики ТЭЛА следует учитывать наличие факторов риска развития тромбоэмболии. Важное значение имеет целенаправленный поиск симптомов тромбоза глубоких вен (глава 4).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ТЭЛА зависит от степени выраженности ее отдельных клинических признаков.

Доминирующие при ТЭЛА одышка и удушье могут навести на мысль о наличии у больного сердечной или бронхиальной астмы. Нельзя не упомянуть и о пресловутой "застойной" пневмонии, которая особенно часто необоснованно диагностируется на догоспитальном этапе. В случаях диагностических затруднений следует обращать особое внимание на факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений, аускультатив-ную картину в легких и не забывать о возможности развития ТЭЛА. Основные дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы обобщены в табл. 8.2.

Нарушение проходимости легочной артерии может возникнуть и при первичном тромбозе; при жировой, воздушной, септической или опухолевой эмболии. На эти причины окклюзии легочной артерии указывают прежде всего такие данные анамнеза, как тяжелая травма, остеомиелит, недавнее хирургическое вмешательство, пункция вен, сепсис, онкологические заболевания.

При жировой эмболии наряду с одышкой отмечаются признаки отека легких, беспокойство, нарушение сознания. У больных с жировой эмболией часто развиваются петехиальные кровоизлияния на шее, передней поверхности грудной клетки, конъюнктиве.

Таблица 8.2

Дифференциальная диагностика ТЭЛА, сердечной и бронхиальной астмы

Признак ТЭЛА Сердечная астма Бронхиальная астма

Анамнез Тромбофлебит, дли- Заболевания сердца, Заболевания лег тельная иммобили- гипертоническая бо- ких, астматичес зация, хирургичес- лезнь, сердечная не- кий бронхит

кое вмешательство достаточность

Внешний вид Может быть резкий Акроцианоз, гилер- Разлитой цианоз,

цианоз кожи верх- гидратация тканей гипогидратация

ней половины тела тканей

Кисти И стопы Холодные Чаще холодные Теплые

Положение Сидя или лежа Только сидя Сидя или стоя

больного с упором но руки

Одышка Инспираторная, Инспираторная, Экспираторная,

"не надышаться* *не надышаться* *не выдохнуть*

Аускультация Акцент и расщепле- Влажные хрипы Сухие свистящие

ние II тона надлегоч- хрипы,выдох

най артерией удлинен

Мокрота В поздние сроки, Обильноя, пенистая; Скудная, стекло изредка с кровью отходит при ухудше- видная; отходит

нии состояния при улучшении

состояния

Артериольное Раннее снижение, Может быть Часто повышено

давление вплоть до шока повышено

Применение Противопоказано Явно улучшает Не изменяет

нитроглице- состояние состояние

рина

При воздушной эмболии системных вен наличие воздуха в правом желудочке приводит к появлению специфического "шума мельничного колеса".

При тяжелой ангинозноподобной боли может возникнуть необходимость проводить дифференциальную диагностику ТЭЛА с острым инфарктом миокарда (табл. 8.3), Различия в изменениях на ЭКГ при ТЭЛА и нижнем инфаркте миокарда представлены в табл. 8.4. При дифференциальной диагностике в относиТаблица 8.4

Дифференциальная диагностика изменений на ЭКГ при ТЭЛА и нижнем инфаркте миокарда

Признак Нижний инфаркт миокарда ТЭЛА

Ритм Синусовый, может быть Синусовая тахикардия

брадикардия или мерцание предсердий

Нарушения Проксимальные АВ-блокады Блокада правой ножки

проводимости пучка Гиса

Электрическая Отклоняется влево Откланяется вправо

ось сердца

Переходная Не изменяется Резка сдвигается клевым

зона в грудных грудным отведениям

отведениях

Зубцы Р Не изменены или P-mitrale P-pulmonale

Продолжитель- Ош >0,04 Q„ <0,04

ность зубцов Q, с 0^0,02 GaVF<0,02

Q, ^0,02 QH отсутствует

или непатологический

Синдром ОщБ, Не типичен Характерен

Зубцы R(|| Уменьшаются Увеличиваются

Сегмент ST^ Выше изолинии Ниже изолинии

Сегмент STV 3 Ниже изолинии Выше изолинии

Зубцы TV,_3 Не изменены (высокие при заднебазальном инфаркте миокарда) Отрицательные

тельио поздние сро

страница 113
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.01.2018)