медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

ки заболевания следует учитывать, что инфаркт миокарда (особенно при распространении некроза на правый желудочек) может осложниться ТЭЛА.

При абдоминальном болевом синдроме иногда приходится проводить дифференциальную диагностику ТЭЛА с острыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта (острым холециститом, острым панкреатитом). О наличии ТЭЛА свидетельствуют резкое увеличение печени в сочетании с набухшими шейными венами и гепатоюгулярным рефлюксом; одышка, тахикардия, артериальная гипотензия, акцент II тона на легочной артерии, электрокардиографические признаки острого "легочного сердца", симптомы тромбоза глубоких вен.

Неотложная помощь

Объем и содержание неотложной помощи при ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от степени поражения сосудистого русла легких. При очень тяжелой массивной ТЭЛА показана тромболитическая терапия, а иногда и эмболэктомия, при немассивной — назначение прямых (гепарин или низкомолекулярные гепарины) антикоагулянтов. Во всех случаях неотложная помощь должна быть оказана незамедлительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение ближайших часов после ее развития, а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.

При клинической смерти необходима незамедлительная СЛР. Для восстановления адекватного спонтанного дыхания, как правило, требуется интубация трахеи и длительная ИВЛ 100 % кислородом.

При шоке для поддержания артериального давления необходимо проведение инфузионпой терапии (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, гемодез и др.). Если инфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики, то показано применение инотропных и вазоактивных препаратов (добутамина, допа-мина, адреналина), а у больных с массивной ТЭЛА — и тромбо-литических средств (стрептокиназы),

Добутамин, донамин или адреналин при сохраняющейся артериальной гипотензии назначают внутривенно капельно, повышая скорость введения препаратов до стабилизации артериального давления.

Тромболитическая терапия показана при массивной ТЭЛА, протекающей с артериальной гипотензией, некорригируемой с помощью инфузионной терапии. При решении вопроса о проведении тромболитической терапии следует обращать внимание на такие косвенные признаки массивной ТЭЛА, как тяжелый ан-гинозноподобный болевой синдром, набухшие шейные вены, выраженные одышка и тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, признаки острого "легочного сердца" на ЭКГ.

Основным препаратом для проведения тромболитической терапии остается стрептокиназа При повышенном риске возникновения аллергических реакций и с учетом исходной артериальной гипотензии перед применением стрептокиназы внутривенно струйно вводят 30 мг преднизолона. Затем 250 ООО ME стрептокиназы (стрептазы, авелизина), растворенной в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят внутривенно в течение 20-30 мин, после чего инфузию препарата продолжают со скоростью 100 000 МЕ/ч на протяжении 12 часов (суммарно 1 500 000 ME). В последующие 6-7 сут осуществляют подкожные инъекции гепарина для увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением.

В последнее время появились рекомендации о более активном проведении тромболитической терапии при ТЭЛА, однако пока общепринятой остается схема, изложенная выше.

При немассивной ТЭЛА тромболитическая терапия не показана, для оказания неотложной помощи используют гепарин.

Гепарин является главным препаратом для неотложного лечения у большинства больных с ТЭЛА. Помимо антикоагулянт-ного, препарат оказывает противовоспалительное, ангиогенное и болеутоляющее действие.

При ТЭЛА 10 000 ЕД гепарина вводят внутривенно струйно, а затем капельно со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбирают таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 6-7 сут.

За 3-5 дней до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (синкумар), прием которых продолжается не менее 3 мес. Незначительное кровохарканье (прожилки крови в мокроте) не является противопоказанием к аитикоагулянтной терапии.

Для лечения и предупреждения ТЭЛА с успехом применяют низкомолекулярные гепарины.

Так, фрагмин, назначаемый по 120 ЕД/кг 2 раза в сутки подкожно в течение 10 сут так же эффективен, как нефракциониро-ванный гепарин, вводимый постоянно внутривенно с подбором скорости вливания в зависимости от изменения АЧТВ [Meyer G, и соавт., 1995].

Эффективна и безопасна терапия клексаном, который при ТЭЛА назначают по 1 мг/кг 2 раза в сутки.

При субмассивной ТЭЛА использование фраксипарина реже сопровождается возникновением геморрагических осложнений, чем применение нефракционированного гепарина [Thery С. и соавт., 1992].

За 3-5 дней до отмены низкомолекулярного гепарина назначают непрямые антикоагулянты (синкумар и др )•

Всем больным с ТЭЛА показана длительная оксигенотерапия.

При выраженном болевом синдроме п

страница 114
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.10.2018)