медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

аполнения кровью.

Причины острой сердечной недостаточности (по W. Bleifeld и W. Kupper, 1987)

1. Острое расстройство транспортной функций сердца:

— уменьшение силы сердечных сокращений: острый инфаркт миокарда, миокардиты, токсические поражения (алкоголь, кобальт, цианиды, фармакологические препараты, дифтерия, ионизирующее излучение и пр.), метаболические нарушения (ацидоз, тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.), системные заболевания, первичные кардиомиопатии;

— механические причины: регургитация (острая недостаточность митрального или аортального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки, острая аневризма левого желудочка), препятствие оттоку крови (аортальный стеноз, субаортальный стеноз и др.);

— нарушение сердечного ритма.

2. Остро возникшее препятствие заполнению полостей сердца:

— внешние воздействия: тампонада сердца, перикардит, напряженный пневмоторакс;

— расстройства релаксации: амилоидоз, саркоидоз, идиопати-ческий гипертрофический субаортальный стеноз, гиперпара-тиреоз;

— препятствия притоку крови: митральный стеноз, шаровидный тромб или миксома предсердия;

— острая недостаточность правого желудочка: ТЭЛА, первичная легочная гипертензия, стеноз легочной артерии, инфаркт правого желудочка.

3. Операции на сердце или травма.

Очевидно, что острая сердечная недостаточность, может осложнять течение многих заболеваний или состояний; ее причины и патофизиологические механизмы различны. Это определяет многообразие клинических форм сердечной недостаточности, наиболее тяжелыми из которых являются кардиогенный отек легких и истинный кардиогенный шок.

Кардиогенный шок

Шок — критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Резкое ухудшение кровоснабжения органов и тканей при шоке обусловлено:

1) снижением сердечного выброса;

2) уменьшением ОЦК;

3) сужением периферических артерий;

4) открытием артериовенозных шунтов;

5) расстройством капиллярного кровотока вследствие внутри-сосудистой коагуляции.

В возникновении кардиогенного шока основное значение имеет снижение сердечного выброса.

Диагностика

Главным клиническим признаком шока является существенное снижение систолического давления в сочетании с признаками резкого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Систолическое давление при шоке ниже 90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) снижается до 20 мм рт. ст. или становится еще меньше. При этом значения артериального давления, полученные аускультативпым методом Короткова, всегда ниже истинных, поскольку при шоке кровоток на периферии нарушен!

Помимо артериальной гипотензии для диагностики шока обязательно наличие признаков резкого ухудшения перфузии органов и тканей:

1) симптомы ухудшения периферического кровообращения:

— бледно-цианотичная, "мраморная", "крапчатая", влажная кожа;

— спавшиеся периферические вены;

— резкое снижение температуры кожи кистей и стоп;

— снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладони — в норме до 2 с);

2) диурез менее 20 мл/ч;

3) нарушение сознания (от легкой заторможенности до психоза или комы, возможно появление очаговой неврологической симптоматики).

Основное значение имеют признаки ухудшения периферического кровоснабжения и снижение диуреза.

Наименее надежным симптомом является нарушение сознания, поскольку неврологическая симптоматика больше отражает исходную тяжесть нарушения мозгового кровотока, чем шока.

Величина ЦВД при кардиогенном шоке также может быть различной. Это связано с тем, что ЦВД зависит от многих факторов; ОЦК, венозного тонуса (преднагрузки), функции правого желудочка, внутригрудного давления и др. В норме ЦВД составляет 5-8 см вод. ст.; ЦВД ниже 5 см вод. ст. в сочетании с артериальной гипотензией может свидетельствовать о гиповолемии. ЦВД более 15-20 см вод. ст. отмечается при недостаточности правого желудочка, полной АВ-блокаде, хронических заболеваниях легких, применении вазопрессоров. Еще более резкое повышение ЦВД характерно для ТЭЛА, разрыва межжелудочковой перегородки.

Грубо величину ЦВД можно определить визуально, ориентируясь на высоту пульсации правой внутренней яремной вены (больной лежит с приподнятым под углом 30-40° изголовьем). Если пульсация не определяется — ЦВД ниже 5 см вод. ст., при пульсации в надключичной ямке — около 5 см вод. ст. В случаях, когда пульсация правой внутренней яремной вены видна выше угла грудины (место прикрепления II ребра), расстояние между ее верхней границей и углом грудины (в см) прибавляют к 5 см вод. ст. Например, если пульсация внутренней яремной вены на 7 см выше угла грудины, то ЦВД около 12 (7 + 5) см вод. ст.

Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) при кар-диогенном шоке, как правило, выше 18 мм рт. ст.

Диагностика кардиогенного шока обычно не вызывает затруднений. Сложнее определить его разновидность и ведущие патофи

страница 117
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.01.2018)