медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

зиологические механизмы. Прежде всего необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного, шока вследствие правожелудочковой недостаточности или мед-леннотекущего разрыва миокарда. Следует иметь в виду возможность острой артериальной гипотензии без шока.

Несмотря на очевидность диагностических критериев указанных разновидностей шока (тяжелый болевой синдром при рефлекторном шоке, выраженная тахи- или брадикардия при аритмическом и т. п.), быстро и однозначно определить его причину удается не всегда. Так, шок на фоне выраженного болевого синдрома может быть рефлекторным, или обусловленным мед-леннотекущим разрывом миокарда, или истинным. Шок, протекающий с тахикардией, может оказаться как аритмическим, так и истинным. Очевидно, что в первом случае восстановление сердечного ритма с помощью ЭИТ или ЭКС показано и эффективно, а во втором — не будет иметь решающего значения для улучшения состояния больного.

При проведении интенсивной терапии пациенту с шоком нужно исключить такие причины снижения артериального давления, как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболические осложнения, и не пропустить внутреннее кровотечение, например из стрессорных эрозий или язв желудочно-кишечного тракта.

Наконец, помня, что шок может развиваться постепенно, исподволь, важно вовремя его распознать и начать лечение.

Неотложная помощь

Лечение шока, по возможности, должно быть направлено на устранение вызвавших его причин. Так, при рефлекторном шоке на первом месте стоит полноценное обезболивание (глава 6), при аритмическом — нормализация частоты сердечных сокращений (глава 2).

При истинном кардиогенном шоке необходимо срочное улучшение сократительной способности сердца. Если шок обусловлен инфарктом миокарда, то в ранние сроки заболевания этого можно достигнуть с помощью хирургических методов коррекции коронарного кровотока (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика) или тромболитической терапии. Для оказания экстренной помощи показано применение препаратов с положительным инотропным действием.

Неотложную помощь при истинном кардиогенном шоке нужно оказывать быстро, но по этапам. Оценка эффективности тех или иных лечебных мероприятий может помочь в определении ведущих причин и патофизиологических особенностей шока.

На 1-м этапе лечения (если шок не сопровождается отеком легких) больного необходимо уложить горизонтально с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями Показаны оксигенотерапия, внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующей капельной инфузией препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. При необходимости нужно осуществить полноценное обезболивание, коррекцию расстройств сердечного ритма.

2-й этап лечения заключается в попытке проведения инфузи-онной терапии, так как у некоторых больных с истинным карди-огенным шоком даже при отсутствии для этого явных причин наблюдается снижение ОЦК

При шоке, обусловленном тяжелым поражением правого желудочка (с набуханием вен шеи, подъемом сегмента ST в отведениях V3R_4R, но без застойных хрипов в легких), иифузионная терапия является основным методом стабилизации артериального давления.

Необходимость инфузиопной терапии достаточно высока при исходном ЦВД ниже 5 см вод ст или ДЗЛА ниже 12 мм рт. ст.

При исходном ЦВД 5-20 см вод. ст. или ДЗЛЛ 12-15 мм рт. ст. и отсутствии застоя в легких проводят пробу па толерантность к введению жидкости. Проба заключается в том, что внутривенно за 10 мин вводят 200 мл жидкости, контролируя ЦВД, артериальное давление и аускультативную картину в легких. Если ЦВД не изменяется или повышается не более чем на 2-3 см, не появляются и не нарастают признаки застоя в легких, а артериальное давление повышается недостаточно, то вводят еще 200 мл жидкости. Если и после этого артериальная гипотензия сохраняется, а ЦВД остается ниже 15 см вод. ст. и влажных хрипов в легких не наблюдается, то инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя перечисленные показатели каждые 15 мин.

При исходном ЦВД 15-20 см вод. ст. или ДЗЛА15-18 мм рг. ст. и отсутствии застоя в легких пробу осуществляют, вводя 100 мл жидкости за 10 мин.

При исходном ЦВД более 20 см вод. ст., или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст., или выраженном застое в легких инфузионная терапия противопоказана.

Отмечено, что независимо от исходной величины увеличение ЦВД при инфузионной терапии более чем на 5 см вод. ст. при сохранении артериальной гипотензии указывает на то, что снижение ОЦК не является основной причиной шока. Введение жидкости надо прекращать и при достижении ДЗЛА 18 мм рт. ст.

При невозможности контроля за ЦВД или ДЗЛА нужно учитывать, что в большинстве случаев истинного кардиогенного шока инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких. Поэтому внутривенное введение жидкости у пациентов с заболеваниями сердца вообще, а при шоке в особенности, должно проводиться с осторожностью, под тщательным контролем за артериальным да

страница 118
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)