медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

чес-кое давление (тяжелая гипопротеинемия), нарушения лимфоот-тока (пневмокониозы, карциноматозный лимфангиит), избыточное разрежение в альвеолах (неправильный режим ИВЛ, обструкция дыхательных путей) — редко являются основными при отеке легких. Чаще указанные факторы отягощают течение отека легких, развившегося вследствие повышения гидростатического давления или проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны.

Кардиогенный отек легких

По определению P. Wood (1956), сердечная недостаточность — состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровообращение в организме, несмотря на удовлетворительное наполнение венозной кровью.

Иными словами, острая застойная сердечная недостаточность развивается при нарушении насосной функции сердца.

Неспособность левого желудочка перекаливать поступающую к нему кровь приводит к повышению гидростатического давления сначала в легочных венах, а затем в артериях. Равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением нарушается, ток жидкости из легочных капилляров в интерстициальиую ткань увеличивается. До определенного момента повышение транссудации жидкости в легочную ткань компенсируется усилением лимфооттока. При значительном повышении гидростатического давления в легочных капиллярах развивается интер-стициальный, а затем альвеолярный отек легких.

Возникновение отека легких обусловливает дыхательную недостаточность, механизмы которой включают нарушения венти-ляционно-перфузионных соотношений, экспираторное закрытие дыхательных путей, снижение сердечного выброса, альвеолярное шунтирование, обструкцию дыхательных путей пеной.

Развивающаяся гипоксия способствует повышению сосудистой и альвеолярной проницаемости и транссудации жидкости в альвеолу, а также оказывает негативное действие на миокард. Кроме того, гипоксия вызывает стрессорную активацию кровообращения (гиперкатехоламинемию), в результате которой происходит дальнейшее увеличение проницаемости, а лимфоотток снижается. Другим следствием гиперкатехоламинемии является повышение тонуса периферических артерий, т. е. сопротивления сердечному выбросу, что приводит к дальнейшему снижению последнего, замыкая порочный круг.

Диагностика

При возникновении острой сердечной недостаточности пациенты жалуются на удушье, сдавление грудной клетки. Эти симптомы усиливаются при положении лежа, что вынуждает больных садиться. Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легочной артерией, протодиастоличес-кий ритм галопа (дополнительный тон в ранней диастоле). Нередко развивается компенсаторная артериальная гипертензия. Нарастает одышка, изменяется характер дыхания: оно становится жестким, бронхиальным. Появляются сухие рассеянные, а после свистящие хрипы, кашель, что иногда дает повод для ошибочных суждений по поводу "смешанной" астмы.

При альвеолярном отеке легких выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. Позже возникают крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов, слышные на расстоянии; обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота. Дыхание становится клокочущим.

При диагностике сердечной астмы учитывают Возраст пациента, данные анамнеза (наличие заболеваний сердца, хронической недостаточности кровообращения). Важную информацию о наличии хронической недостаточности кровообращения, ее возможных причинах и степени тяжести можно получить путем целенаправленного сбора анамнеза и в процессе осмотра (см. выше).

Сердечную астму иногда приходится дифференцировать от одышки при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (глава 8) и реже — от приступа бронхиальной астмы (табл. 9.5).

Неотложная помощь

Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных мер, зависящих от его патофизиологических особенностей.

Срочные универсальные меры жизнеобеспечения включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногаше-ние, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ.

Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляции 100 % увлажненного кислорода через носовые канюли. Масочная методика оксигенотерапии позволяет достичь более высокой концентрации кислорода, но обычно тяжелее переносится больными, страдающими от удушья.

Для устранения гиперкатехоламинемии используют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам). Высокоэффективны наркотические анальгетики (особенно морфин).

Пеногашение проводят с помощью ингаляции 30 % раствора этилового спирта. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96 % этилового спирта с 15 мл 5 % раствора глюкозы. Терапевтическая ценность указанных методов сомнительна. Более действенно введение 2-3 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой. Из-за опасности осложнений (ожог слизистой оболочки и др.) применение этого способа пепогашения допустимо лишь в исключительных (!) случаях, при неэффективности других методов лечения и бур

страница 123
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(11.12.2018)