медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

же время ингибиторы АПФ в большей степени, чем периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат в сочетании с гидралазином), повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью (V-HeFT-II). Главным образом это связано с тем, что вазодилататоры, уменьшая пост- и преднагрузку, вызывают дополнительную симпатическую стимуляцию, а ингибиторы АПФ оказывают аналогичное гемодинамическое воздействие, снижая нейрогуморальную активность,— гемодинами-ческая "разгрузка" с нейрогуморальным контролем.

Поэтому при сердечной недостаточности нитропрепараты и их сочетания с апрессином целесообразно использовать в дополнение к ингибиторам АПФ (при их недостаточной эффективности) или вместо ингибиторов АПФ (при их непереносимости). В последнем случае лучше попытаться заменить ингибитор АПФ на антагонист ангиотензина II — лозартан калия (см. ниже).

Хроническая сердечная недостаточность (как и артериальная гипертензия) вызывает ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций. Ведущую роль при этом играет активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы. Поэтому при хронической сердечной недостаточности особенно эффективны ингибиторы АПФ и отдельные блокаторы р-адренорецепторов.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, ра-миприл, цилазаприл и др.) — препараты выбора для лечения сердечной недостаточности I—IV функциональных классов (по NYHA). Они эффективны как при систолической, так и при диа-столической сердечной недостаточности.

Достоверное увеличение выживаемости при терапии ингибиторами АПФ отмечено при тяжелой сердечной недостаточности (CONSENSUS), умеренной сердечной недостаточности (SOLVD и V-HeFT), дисфункции левого желудочка (SAVE). Показана эффективность ингибиторов АПФ для предупреждения и лечения сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда (AIRE, AIREX, GISSI-3, ISIS-4, SAVE).

Особенно наглядно сравнение результатов применения ингибиторов АПФ и сердечных гликозидов (рис. 9.2).

Понять причины различий в результатах применения этих препаратов несложно, если вспомнить, как еще в 1911 г. J. Mackenzie указывал на то, что "...причиной сердечной недостаточности является истощение запасной силы сердечной мышцы..." (выделено автором) и учесть значение развивающихся нейроэндокринных изменений, которые описаны ниже.

Антагонисты ангаотензина II (лозартан калия и др.) пока не относятся к препаратам первого ряда для лечения сердечной недостаточности. Между тем в исследовании ELITE показано, что лозартан калия (25 мг/сут) не менее эффективен у пожилых больных с тяжелой (III—IV функциональных классов) сердечной недостаточностью, чем ингибитор АПФ каптоприл. Кроме того, при лечении лозартаном побочные эффекты развиваются значительно реже, чем на фоне применения ингибиторов АПФ I или II поколения. Использование антагонистов ангиотензина II вызывает интерес и в связи с тем, что в некоторых тканях, например в миокарде, ангиотензин II в основном образуется без участия АПФ.

Пока же опыт применения антагонистов ангиотензина II при сердечной недостаточности еще невелик, поэтому показания к их назначению лучше ограничить случаями непереносимости ингибиторов АПФ.

При сохраняющейся на фоне лечения тахикардии необходима коррекция гиперсимпатикотонии.

Повышение симпатической активности при сердечной недостаточности первоначально направлено на усиление насосной функции сердца и стабилизацию артериального давления, однако хроническая гиперсимпатикотония наносит организму ощутимый вред. Так, у больных сердечной недостаточностью при уровне норадреналина в плазме ниже средних значений общая смертность составляет 5,9 %, а при уровне норадреналина выше средних величин — 16,5 %, инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия развиваются соответственно в 16,1 и 28,2 % случаев [Benedict С. и соавт., 1996].

Блокаторы Р-адренорецепторов эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности. При дилатационной кардиомиопатии установлена безопасность и эффективность назначения малых доз метопролола (MDC). В исследовании CIBIS показана эффективность применения бисопролола.

Впечатляющие результаты получены у больных с хронической сердечной недостаточностью при использовании блокатора р- и агадренорецепторов — карведилола, обладающего также клинически значимым антиоксидантным действием (МОСНА, PRECISE, Исследование карведилола в США и др.).

Лечение начинают в период ремиссии сердечной недостаточности с назначения минимальных "гомеопатических" доз блокаторов Р-адренорецепторов.

Необходимость применения низких доз блокаторов р-адренорецепторов обусловлена их отрицательным инотропным действием и уменьшением плотности р-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности (down-регуляция).

Согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (1997), при сердечной недостаточности стартовая доза метопролола составляет 10 мг/сут, бисопролола — 1,25 мг/сут, карведилола — 6,25 мг/сут. В течение 2-3 мес суточная доза метопрол

страница 129
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.04.2018)