медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

токритное число, содержание глюкозы в крови).

10. В зависимости от выявленных особенностей — проведение

тестов:

— активной ортостатической пробы по Тулезиусу;

— пробы Вальсальвы;

— массажа каротидного синуса.

11. Консультации специалистов (невропатолог, кардиолог, психиатр).

12. Специальные тесты (head-up tilt test и др.).

В зависимости от особенностей анамнеза или данных объективных методов исследования в представленную программу обследования вносят соответствующие изменения.

Диагностические признаки основных синкоиальных состояний обобщены в табл. 11.1.

При обследовании пациентов с повторными эпизодами непродолжительной потери сознания важно помнить, что ряд заболеваний может приводить к состояниям, наЕюминающим обмороки. Прежде всего обмороки дифференцируют от эпилептических припадков, истерии, гипогликемии (некоторые специалисты относят эти состояния к обморокам, что, на наш взгляд, не совсем верно).

Если при оценке анамнеза и рутинном клиническом исследовании причина синкопальных состояний не установлена, то в первую очередь (как самое опасное) исключают их аритмоген-ное происхождение. Далее уточняют возможность нейрокардио-генной природы обмороков (как самой распространенной), проводят позиционные тесты по методикам, описанным ниже.

Нейрокардиогенные обмороки

Классические нейрокардиогенные обмороки развиваются у человека в положении стоя, особенно в душном помещении, реже — в положении сидя. Провоцирующими факторами могут быть боль, эмоциональный стресс, страх, вид крови. Большинство специалистов относят в эту группу синкопальных состояний обмороки, возникающие при кашле, глотании, мочеиспускании, натуживании. Нейрокардиогенные обмороки составляют около 50 % всех синкопальных состояний [Senges J., Lengfel-der W., 1985].

Нейрокардиогенные обмороки могут развиваться по трем вариантам: кардиоингибиторному (ведущим признаком является брадикардия, эпизоды асистолии), вазодепрессорному (артериальная гипотензия без брадикардии) или смешанному варианту, для которого характерны снижение артериального давления до возникновения брадикардии и кратковременность (до 10 с) уре-жения сердечных сокращений [Sutton R. и соавт., 1992]. Обнаружено, что у больных с кардиоингибиторным вариантом развития обморока в 67 % случаев отмечается синусовая брадикардия с ЧСС менее 30 в 1 мин, в 13 % — атриовентрикулярные блокады, в 10 % — остановка синусового узла, в 10 % — эпизод асистолии [Aubert А. Е. и соавт., 1994].

Патофизиологические механизмы нейрокардиогенных обмороков изучены недостаточно. Считают, что в их основе лежит снижение артериального давления вследствие резкого уменьшения ОПС без адекватного увеличения сердечного выброса. Согласно одной из гипотез, такой обморок может возникнуть в реНейрокардиогенные обмороки

431

зультатс стресса с блокадой реакций "борьбы или бегства". При этом интенсивное кровоснабжение мышц без повышения мышечного тонуса, а значит, и венозного возврата приводит к снижению сердечного выброса и артериального давления [Engel G. L., 1962]. Раздражение механо- или барорецепторов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы), каро-тидного синуса, языкоглоточного нерва приводит к усилению тонуса п. vagus, проявляющегося периферической вазодилата-цией и брадикардией. Безусловно, в развитии этих обмороков участвуют и другие патофизиологические механизмы. Продемонстрирована, например, возможность развития гипотензии во время проведения позиционной пробы у больных после пересадки сердца, т. е. без участия сердечных механорецепторов [Fitzpatrick А. Р. и соавт., 1993]. Выявлено, что серотонин способен индуцировать "парадоксальный" рефлекс с развитием обморочных состояний [Morgan D. А. и соавт., 1988; Evans R. G., 1992; Kosinski D. и соавт., 1994]. Есть данные, свидетельствующие о возможном участии в развитии обмороков эндогенных опиатов [Perna G. Р. и соавт., 1990].

Возникновению нейрокардиогенного обморока практически всегда предшествуют несколько секунд предобморочного периода. Наблюдаются бледность и влажность кожи, типичны жалобы на слабость (44 %), головную боль, головокружение, нарушение зрения (33 %), дискомфорт в эпигастральной области, тошноту (29 %) [Wayne Н. Н., 1961].

Во время обморока отмечаются помрачение или потеря сознания на фоне снижения артериального давления и (или) брадикардии.

Послеобморочное состояние характеризуется быстрым восстановлением сознания, ощущением тепла во всем теле, гиперемией и влажностью кожи. Возможны кратковременная слабость, тошнота, брадикардия.

Для подтверждения нейровегетативной природы обмороков наиболее доступна активная ортостатическая проба по Тулезиу-су: 5 мин пациент находится в положении лежа (измеряется артериальное давление), затем 10 мин стоит (измеряется артериальное давление на 1, 2, 3, 5, 7 и 10-й минуте).

Более информативна пассивная позиционная проба head-up tilt test. Стандартным протоколом проведения данного теста является Вестминстерский. Мы использовали другой распростра

ненный пр

страница 145
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.10.2018)