медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

отокол, по которому пробу проводили утром, в изолированном от внешних раздражителей помещении, после отмены всех кардио- и вазоактивных препаратов в течение пяти периодов их полувыведения. Пациента после 15-минутного пребывания в положении лежа с помощью специального поворотного стола быстро переводили в вертикальное (под углом 70°) положение. В течение 30 мин осуществляли непрерывное мопитори-рование ЭКГ, каждые 2 мин измеряли артериальное давление. Тест считали положительным при развитии синкопального состояния или одной из следующих реакций: снижение систолического давления более чем на 30 мм рт. ст. от исходной величины с клиническими симптомами, возникновение брадикардии или эпизода асистолии, появление артериальной гипотензии и брадикардии.

По нашим данным [Федченко Е. И., Руксин В. В., 1997], среди 121 больного в возрасте от 12 до 69 лет с рецидивирующими обмороками неясного генеза положительный результат теста отмечен у 52 (42,9 %). У пациентов с установленной нейрокардиоген-ной природой синкопальных состояний в 60 % случаев обморок был вазодепрессорным, в 10 % — кардиоингибиторным, в 30 % — смешанным. Изменения сердечного ритма при этих вариантах нейрокардиогеиного обморока приведены на рис. 11.1.

Для повышения чувствительности пассивного позиционного теста его проводят на фоне приема лекарственных средств. Так, применение нитроглицерина повышает чувствительность теста в 2 раза, снижая специфичность со 100 до 94 %. [Raviele А. и соавт., 1995]. По нашему мнению, при использовании аэрозольной формы нитроглицерина проба может иметь и самостоятельное значение для диагностики нейрокардиогенных обмороков. Для выявления нарушений вегетативной регуляции информативно мониторирование показателей вариабельности сердечного ритма во время проведения позиционных тестов.

Кардиогенные обмороки

Кардиогенные обмороки подразделяют на аритмические и обструктивные.

1. Аритмические:

— брадиаритмические (АВ- или СА-блокады, остановка СА-узла, частые блокированные экстрасистолы);

— тахиаритмические (пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, включая эпизоды фибрилляции желудочков, реже — над желудочковой тахикардии).

2. Обструктивные, обусловленные заболеваниями, увеличивающими сопротивление сердечному выбросу из:

— левого желудочка (аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз и пр.);

— левого предсердия (шаровидный тромб или миксома предсердия);

— правого желудочка (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, первичная легочная гипертензия, ТЭЛА).

Кардиогенные обмороки могут представлять не только опосредованную (травма при падении), но и непосредственную угрозу жизни. Особенно высока вероятность внезапной смерти у больных с повторными обмороками при частой или групповой желудочковой экстрасистолии, эпизодах асистолии длительностью более 2 с либо с застойной сердечной недостаточностью.

Аритмические обмороки

Аритмические обмороки являются самой частой причиной кар-диогенных синкопальных состояний. Обычно они возникают во время эпизодов выраженной брадикардии (АВ-блокады, остановка синусового узла), несколько реже — желудочковой (иногда наджелудочковой) тахикардии, тахиаритмии. У многих больных острые нарушения сердечного ритма или проводимости связаны с приемом лекарственных (в первую очередь антиаритмических) средств.

Степень нарушения гемодинамики (а значит, и вероятность обморока) при аритмиях зависит от ЧСС, вида аритмии и фона, на котором она развивается. Аритмии, которые возникают на фоне имеющегося расстройства системного или регионарного (прежде всего церебрального) кровообращения, чаще приводят к синкопальным состояниям.

При брадикардии обмороки развиваются в случаях острого и значительного (менее 35 в 1 мин) снижения ЧСС либо во время асистолии продолжительностью более 5 с. Обычно такие состояния наблюдаются при острой СА- или АВ-блокаде либо внезапной остановке синусового узла. Реже причиной обморока, связанного с брадикардией, являются частые блокированные наджелудочковые экстрасистолы.

При тахиаритмиях обмороки преимущественно развиваются вследствие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции желудочков. Так, у пациентов с заболеваниями сердца в 40 % случаев причиной синкопальных состояний является именно желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков [Fogoros R. N., 1995]. При этих аритмиях обычно возникают тяжелые расстройства кровообращения, обусловленные не только большой (180-220 в 1 мин) ЧСС, но и нарушением последовательности сокращения сердца. Во время эпизодов фибрилляции желудочков кровообращение полностью прекращается. Желудочковые тахикардии и тахиаритмий чаще развиваются у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, при дилатационной кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка, пороках сердца, врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q-T. Пациенты с синкопальными состояниями, обусловленными желудочковыми тахиаритмиями, имеют особенно высокий риск развития внезапной см

страница 146
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)