медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

количества методик оценки качества жизни затрудняет сопоставление результатов, полученных в разных исследованиях. Кроме того, нередко оценка, проводимая врачом, не совпадает с мнением больного или окружающих его лиц (табл. 12.1).

Летальность. В контролируемых исследованиях оценить влияние лечения на летальность достаточно сложно, так как число смертельных случаев обычно невелико.

Для оценки летальности нередко используют мета-анализ, суммируя результаты нескольких контролируемых исследований. Так, мета-анализ 14 контролируемых исследований выявил, что профилактическое назначение лидокаина у 9155 больных с острым инфарктом миокарда привело if е только к снижению частоты фибрилляции желудочков, но и к достоверному увеличению частоты случаев асистолии [Mac Mahon S. и соавт., 1988]. Результаты мета-анализа нередко ставят под сомнение прежде всего потому, что включаемые в него исследования различаются по условиям проведения. По этой причине были подвергнуты серьезной критике данные мета-анализ а исследований эффективности и безопасности препаратов для лечения артериальной гипертензии [Psaty В. М. и соавт., 1995], результаты мета-анализа, выявившего онкогенное действие антагонистов кальция первого поколения (верапамил, дилтиазем, нифедипин) у пожилых пациентов [Pahor М. и соавт., 1996]. Очевидно, что к результатам мета-анализа всегда следует относиться достаточно осторожно, однако полностью игнорировать их, по-видимому, было бы неправильно.

Оценка результатов исследований. Результаты контролируемых исследований помогают ответить на ряд вопросов, имеющих принципиальное значение.

Прежде всего они помогают определить безопасность лечения.

Например, лечение антиаритмическими средствами 1с класса (энкаинид, флекаинид, морицизин, мексилетин) значительно снижало частоту желудочковых аритмий, но при этом достоверно повышало летальность (CAST1, CAST2, IMPACT, и др.). Негативные результаты были получены в ряде исследований применения нифедипина, особенно у больных с инфарктом миокарда (SPRINT II и др.). Результаты исследований CHAOS и АТВС показали, что даже профилактическое аитиатеросклеро-тическое лечение может представлять опасность.

Так, по данным J. V. Rapola и соавт., (1997), в исследовании АТВС было выявлено достоверное увеличение сердечно-сосудистой летальности у пациентов, получавших токоферол (витамин Е), ^-каротин или сочетание этих препаратов с профилактической целью. Отрицательные результаты профилактического приема токоферола получены и в исследовании CHAOS.

Напротив, отсутствие положительного результата в контролируемом исследовании (если не выявлены негативные тенденции) может подтвердить безопасность лекарственных средств. Причиной отсутствия положительного результата могут быть неудачно выбранные критерии включения в исследование, доза, способ или сроки использования препарата. В качестве примера ниже рассматриваются причины отсутствия положительных результатов применения магния сульфата в исследовании ISIS-4.

Результаты контролируемых исследований помогают выявить оптимальную методику применения лекарственных средств.

Определение оптимальной дозы препарата. Например, в целях профилактики при ИБС ацетилсалициловую кислоту традиционно назначают в дозе 160-325 мг/сут. Однако в исследовании АТС было установлено, что дозы в 75-150 мг/сут не менее эффективны. В исследованиях GUSTO На, TIM19а) было определено, что гирудин в высоких дозах увеличивает риск кровотечений, в исследовании GUSTO lib показано, что в низких дозах он не превосходит па эффективности гепарин. В итоге были предложены средние дозы гирудина, высокая эффективность и безопасность которых были подтверждены в исследованиях OASIS и OASIS-2.

Выбор методики применения. В многочисленных исследованиях (AIRE, GISSI-3, ISIS-4, SAVE и др.) безоговорочно доказана высокая терапевтическая ценность ингибиторов АПФ для предупреждения и лечения сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда. Исследование CONSEN-SUS-II, напротив, пришлось прекратить в связи с тенденцией к повышению летальности у пациентов, получавших один из ингибиторов АПФ — эналаприл. Негативные результаты были получены вследствие чрезмерно активного применения препарата (внутривенное введение эналаприла с первых часов инфаркта миокарда).

Оценка целесообразности сочетания препаратов. Результаты крупных контролируемых исследований позволяют по-новому взглянуть на целесообразность сочетания отдельных лекарственных средств. Например, в крупнейших исследованиях GISSI-2 и ISIS-3 убедительно показано, что традиционное сочетание стрептокиназы с гепарином ни по одному из изучаемых параметров не улучшает результаты лечения, но достоверно увеличивает риск опасных геморрагических осложнений.

Уточнение показания к назначению препаратов. Например, изучение эффективности верапамила у больных с инфарктом миокарда в целом не выявило снижения летальности (DAVIT-II). В то же время в подгруппе пациентов без сердечной недостаточности терапевтическая ценность верапамила бы

страница 154
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(14.12.2018)