медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

при многократных разрядах высокой энергии.

Электрокардиостимуляция

Для восстановления сердечного ритма при тахиаритмиях возможно использование чреспищеводной ЭКС, однако ее значение для оказания экстренной помощи не следует преувеличивать. ЧПЭС в основном эффективна при реципрокных наджелудочко-вых аритмиях, которые редко вызывают тяжелые расстройства кровообращения и обычно хорошо поддаются традиционной медикаментозной терапии, а иногда и вагусным приемам.

Показания. Для прерывания пароксизма тахикардии ЧПЭС выполняется только в случаях нарушений гемодинамики, невозможности проведения ЭИТ, неэффективности антиаритмических препаратов или наличия противопоказаний к их введению, в частности при тахикардиях, обусловленных применением сердечных гликозидов или антиаритмических средств. При наджелудочко-вых аритмиях ЧПЭС может быть эффективна только для купирования пароксизмов реципрокной предсердной или АВ-тахикардии, в том числе и при синдроме предвозбуждения желудочков, и пароксизмов трепетания предсердий 1-го типа (пилообразная изо-электрическая линия с положительной и отрицательной фазами волн F в отведениях И, III, aVF при их частоте около 300 в 1 мин).

При пароксизмах желудочковой тахикардии ЧПЭС не показана, так как она недостаточно эффективна и не безопасна. ЧПЭС, особенно с частотой, на 30-40 % превышающей частоту тахикардии, и стимуляция парными импульсами могут индуцировать фибрилляцию желудочков. Поэтому использование ЧПЭС при пароксизмах желудочковой тахикардии уместно только в случае неэффективности ЭИТ или медикаментозных методов лечения и готовности к выполнению дефибрилляции.

Техника проведения. Для подавления наджелудочковых тахикардии осуществляют предсердпую учащающую ЧПЭС залпами электростимулов с амплитудой 20-30 мА и продолжительностью 10-30 с в режиме overdrive pacing. Стимуляцию начинают с частотой, на 10 имп/мин превышающей собственный наджел уд очковый ритм. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию, повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма или возникновения фибрилляции предсердий (обычно при частоте стимуляции около 350 в 1 мин). Можно использовать метод сверхчастого подавления наджелудочковых тахикардии (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600-800 имп/мин в течение 10-20 с. Реже применяют конкурирующую ЭКС (underdrive pacing), которую проводят с частотой импульсов на 10-15 % ниже частоты тахикардии в течение 2-3 мин.

Что касается причин неэффективности ЧПЭС при купировании наджелудочковых пароксизмальных тахикардии, то они нередко обусловлены ошибками в диагностике аритмий, неправильной техникой стимуляции, несовершенством используемого электрокардиостимулятора или электрода. ЧПЭС не дает положительного результата при очаговой наджелудочковой или желудочковой тахикардии, мерцании предсердий, трепетании предсердий И-го типа.

Неотложное лечение тахиаритмии

Показания:

— любые нарушения сердечного ритма или проводимости, приводящие к клинически значимому ухудшению системного либо регионарного кровообращения (т. е. вызывающие артериальную гипотензию, ангинозную боль, умеренную застойную сердечную недостаточность или неврологическую симптоматику);

— повторные пароксизмы тахикардии с известным способом подавления.

Если аритмия развивается впервые, необходимо экстренное определение ее формы и патофизиологических механизмов (см. ниже). Не менее важно учитывать провоцирующие и поддерживающие аритмию факторы, наличие сердечной недостаточности, предшествующее лечение.

В случаях повторных пароксизмов аритмии с известным спо*1" собом подавления оказание неотложной помощи обычно не вызывает затруднений. При этом следует считаться с имеющимся положительным опытом лечения. В то же время важно учитывать, что при острой коронарной недостаточности, острых воспалительных заболеваниях сердца, нарушениях электролитного баланса или в результате действия принимаемых больным лекарственных препаратов реакция на введение привычных для него антиаритмических средств может существенно измениться.

Неотложная диагностика

При неотложной диагностике аритмий следует придерживаться четырех основных принципов.

— строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ,

— опираться только на четко определяемые признаки (ЧСЖ, регулярность ритма, продолжительность комплекса QRS и др.);

— в первую очередь иметь в виду часто встречающиеся аритмии;

— проводить дифференциальную диагностику аритмий в той степени, в какой это имеет значение для оказания экстренной помощи.

Прежде всего необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочковых, очаговые от реципрокных, выявлять любые нарушения проводимости. Для этого оценивают частоту, ритмичность и взаимосвязь возбуждения предсердий и желудочков, т. е. наличие зубцов, характеризующих возбуждение предсердий (Р, F, Р', f), и их связь с комплексами QRS. Если предсердные комплексы видны неотчетливо, то чувствительность электрок

страница 22
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)