медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

х; нижние конечности бледные, мраморные, холодные; пульсация бедренных артерий не определяется. Быстро нарастают ощущения онемения и резкой слабости в нижних конечностях, нарушаются тактильная, болевая, температурная и глубокая чувствительности. Через 2-3 ч активные движения в пораженных конечностях становятся невозможными, через 8-12 ч — развивается мышечная контрактура.

Заметим, что при всей очевидности клинической картины потребность в дифференциальной диагностике (прежде всего с расслаивающей аневризмой нисходящего отдела аорты) сохраняется.

Неотложная помощь.

При острой артериальной непроходимости, чтобы сохранить конечность, необходимо восстановить кровоток в течение 8 ч после окклюзии!

Основа лечения — активная хирургическая тактика, срочная эмболэктомия или ангиопластика.

При оказании неотложной помощи важно обеспечить покой пораженной конечности, при этом ее не следует иммобилизиро-вать, пытаться растирать, согревать, охлаждать, приподнимать либо опускать.

Необходимо полноценное обезболивание (наркотические анальгетики), дополнительно можно провести периартериаль-ную новокаиновую блокаду.

Для оказания экстренной помощи препаратом выбора является гепарин. Внутривенно струйно вводят 5000 ЕД гепарина и сразу же переходят к постоянной инфузии, подбирая скорость вливания гепарина таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2 раза (800-1300 ЕД/ч).

При невозможности экстренного хирургического лечения проводят тромболитическую терапию. С этой целью внутривенно вводят стрептокиназу: 250 000 ME в течение первых 30 мин, далее — со скоростью 100 000 МЕ/ч. Перед назначением стрел-токиназы отменяют гепарин.

Из других многочисленных вариантов тромбозов и тромбоэмболии для кардиологической практики наибольшее значение имеют тромбоэмболии из полостей сердца, тромбоз глубоких вен (они описаны ниже) и тромбоэмболия легочной артерии (глава 8).

Тромбоз полостей сердца

Внутрисердечные тромбы образуются вследствие замедления кровотока и наличия зон акинезии и поэтому возникают при пороках или аневризме сердца, инфаркте миокарда, мерцании предсердий. В формировании тромбов в полостях сердца основную роль играет активация плазменных факторов свертывания. Поэтому для предупреждения тромбообразования важно применение анти коагулянтов.

Тромбы прикрепляются к стенке сердца и могут быть левосторонними или правосторонними, находиться в предсердиях либо желудочках. При митральном стенозе встречается особая разновидность — шаровидный тромб в левом предсердии, который образуется вследствие постоянного движения в предсердии оторвавшегося пристеночного тромба.

Основные клинические проявления внутрисердечных тромбов обусловлены тромбоэмболическими осложнениями.

При левосторонних внутрисердечных тромбах преимущественно поражаются артерии мозга (ишемический инсульт), а при правосторонних — артерии легких (ТЭЛА).

При инфаркте миокарда из-за повреждения эндокарда и акинезии участка сердечной мышцы создаются условия для тромбообразования в полости пораженного желудочка (чаще левого).

Раньше почти у 50 % умерших от инфаркта миокарда при па-тологоанатомическом исследовании находили пристеночные внутрисердечные тромбы [Гротель Д. М., 1940; Jordan R. А. и соавт., 1952]. Их наличие было обусловлено длительным постельным режимом и отсутствием профилактического антитромботи-ческого лечения. Указанные обстоятельства приводили к тому, что у 11,5-17,7 % пациентов тромбоэмболии являлись основной причиной смерти [Раевская Г. А, 1955; Беринская А. Н. и соавт., 1957].

Однако и при ранней активизации больных вероятность развития пристеночного тромбоза остается высокой (до 32 %) в случаях передневерхушечной локализации инфаркта миокарда [Альперт Дж., Френсис Г., 1993].

Тромбы в левом желудочке служат источником тромбоэм-болических поражений артерий большого круга кровообращения. Чаще нарушается проходимость артерий мозга и почек. Проксимальные артерии и артерии верхних конечностей поражаются реже, чем дистальные и артерии нижних конечностей. Наиболее тяжело протекают тромбоэмболии мезентериальных артерий, которые в большинстве случаев приводят к летальному исходу.

Тромбы в правом желудочке вызывают тромбоэмболии в артерии малого круга кровообращения (ТЭЛА), однако большинство случаев ТЭЛА при инфаркте миокарда связано с тромбозом глубоких вен.

Для предупреждения тромбоза желудочков при инфаркте миокарда традиционно используют гепарин и аспирин.

Эффективность применения с этой целью фрагмина (низкомолекулярного гепарина) продемонстрирована в исследовании FRAML У пациентов, получавших фрагмин, частота обнаружения тромба в левом желудочке достоверно снизилась. Однако в случаях, когда фрагмин назначали непосредственно после тромболити-ческой терапии, возрастал риск геморрагических осложнений.

Аневризма. Тромбы в аневризме при патологоанатомическом исследовании обнаруживают в 61,5 % случаев, а связанные с аневризмой тромбоэмболические осложнения отличаются множественностью и симметричностью [Нестерова В. С. и соавт., 1

страница 47
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)