медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

ями периферической крови (нейтропеиия, агранулоцитоз). Одновременное назначение тиклида с антикоагулянтами и антиагрегантами требует дополнительного контроля.

Следует предупреждать пациентов, что при появлении лихорадки, ангины, язвенных поражений слизистых оболочек полости рта они непременно должны поставить об этом в известность лечащего врача.

Клопидогрел (плавике) — производное тиенопиридина, по механизму действия близок к тиклопидину, но существенно эффективнее и безопаснее последнего.

Плавике преимущественно подавляет АДФ-индуцирован-ную агрегацию тромбоцитов и, вероятнее всего, влияет на их рецепторы GP ПЬ/Ша.

Назначают внутрь по 75 мг 1 раз в сутки (утром).

По данным крупного исследования CAPRIE, плавике эффективнее, чем аспирин, предупреждает развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда и снижает смертность от сердечнососудистых заболеваний.

Побочные эффекты наблюдаются реже, чем при использовании тиклида; важно, что клопидогрел, по-видимому, не вызывает нейтропению.

Противопоказания аналогичны таковым у тиклопидина.

Ингибиторы рецепторов GP Ilb/IIIa

Ha заключительном этапе агрегации тромбоциты соединяются друг с другом через гликопротеиновые (GP) рецепторы Ilb/IIIa и фибриноген. Поэтому блокада этих рецепторов предупреждает агрегацию тромбоцитов независимо от вызвавшей ее причины. Для предотвращения тромбообразоваиия успешно применяют селективные ингибиторы рецепторов тромбоцитов GP ПЬ/Ша, среди которых наиболее изучены абциксимаб (Рео-Про), лами-фибан и интегрилин.

В многоцентровых исследованиях EPIC, EPILOG, CAPTURE выявлены эффективность и безопасность использования Рео-Про после ангиопластики.

При проведении ЧТКА амбциксимаб вводят внутривенно сначала из расчета 0,25 мг/кг в течение 1 мин, затем со скоростью 10 мкг/мин в течение 12 ч в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы.

При консервативном лечении нестабильной стенокардии хорошие результаты получены при назначении ламифибана (PURSUIT) и интегрилина (Канадское многоцентровое исследование).

Новые ингибиторы рецепторов тромбоцитов GP Ilb/IIIa, выпускаемые в формах для приема внутрь (ксемилофибан, фрада-фибан и др.), существенно расширяют возможности применения лекарственных средств этой группы с профилактической целью.

Перспективны и препараты, блокирующие GP-рецепторы, с помощью которых происходит адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке.

Антикоагулянты

Антикоагулянты подразделяются на две основные группы:

1) прямые антикоагулянты, которые инактивируют факторы свертывания крови;

2) непрямые антикоагулянты, уменьшающие образование факторов свертывания крови.

Прямые антикоагулянты

Гепарин — естественный прямой аитикоагулянт, состоящий из цепей сульфатированных гликозамииогликанов различной длины и молекулярной массы.

Гепарин связывается с антитромбином III и образует комплекс, который в первую очередь инактивирует тромбин (фактор Па). Препарат подавляет также Ха, IXa, Vila и другие факторы свертывания крови.

Ингибирование тромбина (фактора На) сопровождается снижением коагуляции (подавляется переход фибриногена в фибрин и увеличивается АЧТВ).

Ингибирование протромбиназы (фактор Ха) в основном проявляется антитромботическим действием.

Короткие (менее 18 сахарных единиц) цепи гликозаминогли-канов имеют низкую молекулярную массу, оказывают преимущественное влияние на фактор Ха и, в меньшей степени, на фактор Па.

Длинные цепи с большой (5000-30 ООО дальтон) молекулярной массой обладают выраженным аффинитетом к антитромбину и подавляют коагуляцию крови, ингибируя как протромбина-зу (фактор Ха), так и тромбин (фактор На).

У нефракционированного гепарина соотношение активности по влиянию на факторы Ха и Па составляет 1:1.

Гепарин оказывает как противовоспалительное (ингибиция медиаторов воспаления: гистамин, серотонин, калликреин), так и антиатерогенное действие (в основном снижение содержания липопротеинов низкой плотности). Известны и другие эффекты гепарина (противогипоксический, болеутоляющий, сосудорасширяющий, ранозаживляющий).

Терапевтическая ценность гепарина при нестабильной стенокардии представлена в работах P. Theroux и соавт. (1988, 1993) и подтверждена в многоцентровых исследованиях (RISC, SESAIR и др.).

При острой (по классификации Е. Braunwald) нестабильной стенокардии (глава 5) гепарин эффективен только при постоянном внутривенном введении.

Биодоступность гепарина невысока; на нее влияет множество факторов (взаимодействие с белками плазмы, захват клетками эндотелия и макрофагами, активность тромбоцитов и др.). Большое значение для терапевтической активности гепарина имеет содержание в плазме антитромбина III, с которым он образует активный комплекс. При высоком содержании антитромбина III антитромботическая активность гепарина увеличивается, при низком — уменьшается. Поэтому скорость внутривенного введения препарата подбирают индивидуально, регулируя ее таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его исходным значением. АЧТВ оп

страница 52
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)