медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

ределяют через каждые 6 ч вливания гепарина, пока не достигнут стабилизации данного показателя на требуемом уровне в 2-3-х последовательных анализах. После этого АЧТВ достаточно контролировать 1 раз в сутки.

Адекватное лечение гепарином в строгом соответствии с изложенными рекомендациями обеспечить весьма сложно. В клинической практике эффективность терапии гепарином обычно ниже, чем в многоцентровых контролируемых исследованиях.

К сожалению, даже оптимальное (в методическом плане) лечение гепарином не исключает возможности формирования тромбов, поскольку гепарин уменьшает активность тромбина, но не влияет на его образование. Кроме того, тромбоцитарный тромб на поверхности атеросклеротической бляшки малодоступен воздействию гепарина, так как связан с фибрином.

Наконец, прекращение терапии гепарином приводит к активизации тромбообразования, вероятность которого особенно велика при остром коронарном синдроме, когда поврежденная поверхность атеросклеротической бляшки высокотромбогенна. Обеспечить постоянное внутривенное введение гепарина и лабораторный контроль до полного заживления бляшки (т. е. на протяжении нескольких недель) практически невозможно. К тому же при лечении гепарином более 5 дней появляется опасность развития иммунной тромбоцитопении, что способствует тромбо-образованию.

Длительная терапия гепарином чревата возникновением ос-теопороза. Не случайно A. Oler и соавт. (1996) отметили, что "терапия гепарином — это короткодействующий, но позволяющий выиграть время метод".

Основные недостатки гепарина как антикоагулянта

(noj. Hirsh, 1991):

— отсутствие достоверной прямой связи между величиной дозы и выраженностью эффекта;

— необходимость частых повторных определений показателей гемостаза;

— отсутствие клинически значимого действия на тромбин, связанный с тромбом;

— зависимость эффекта от активности антитромбина III в плазме крови;

— возможность развития послеоперационных кровотечений;

— реакции повышенной чувствительности, в которых гепарин играет роль аллергена.

Однако при всех имеющихся недостатках положительную роль гепарина в предупреждении и лечении тромбозов трудно переоценить.

Во-первых, гепарин доступен.

Во-вторых, лечение гепарином физиологично, так как является своего рода заместительной терапией.

В-третьих, эффективность и безопасность гепарина подтверждены результатами многочисленных контролируемых исследований, а главное, многолетним опытом его широкого использования в клинической практике.

Показания к назначению гепарина:

— лечение пристеночного коронарного тромбоза при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без Q,);

— предупреждение и лечение тромбоэмболических осложнений при крупноочаговом инфаркте миокарда (тромбоз левого желудочка, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА);

— предупреждение реокклюзии при проведении тромболити-ческой терапии с помощью тканевого активатора плазминоге-на (ТАП);

— предупреждение рецидивов ишемии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда;

— предупреждение реокклюзии после ангиопластики;

— предупреждение тромбозов и тромбоэмболии при протезировании клапанов;

— снижение риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после хирургических вмешательств, при длительной иммобилизации или наличии других факторов риска;

— предупреждение и лечение острых тромбозов у больных, находящихся в шоке (негеморрагическом);

— лечение острых артериальных тромбозов.

В неотложных ситуациях внутривенно струйно вводят 5000 БД гепарина, после чего переходят на постоянное вливание препарата со скоростью 800-1300 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбирают таким образом, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне, в 1,5-2,5 раза превышающем исходный.

С целью профилактики ТГВ прибегают к подкожному введению гепарина, подбирая его дозу с учетом АЧТВ, которое в данном случае определяют через 6 ч после инъекции препарата. При этом необходимо иметь в виду, что АЧТВ подвержено значительным суточным колебаниям. Максимальные значения АЧТВ наблюдаются в ранние утренние часы, минимальные — к концу дня.

Для предупреждения ТГВ используют также внутривенное или подкожное введение гепарина в низких и очень низких дозах.

При местном применении гепарин дает отчетливые анти-тромботический и противовоспалительный эффекты.

Мази и гели с гепарином успешно используют для лечения тромбофлебита поверхностных вен, постинъекционных флебитов, тромбоза геморроидальных вен. Препараты, содержащие гепарин, 2-3 раза в сутки наносят тонким слоем на поврежденные участки и, если это возможно, осторожно втирают.

Содержание гепарина в 1 г мази или геля у разных фирм-производителей неодинаково:

— гель "Лиотон" содержит 1000 ЕД гепарина;

— гель "Гепатромбин" — 300 ЕД;

— отечественная гепариновая мазь — 100 ЕД.

При передозировке гепарина и развившемся кровотечении следует помнить, что период полувыведения препарата составляет всего 90 мин, а антикоагулянтный эффект сохраняется не более 4-6 ч.

При необходимости антикоагулянтиое действие гепарин

страница 53
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.07.2018)