медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

аличие лекарственной формы препарата для приема внутрь имеет особое значение в случаях, когда важно обеспечить длительную антитромботическую терапию. Результаты, полученные при назначении вессела дуэ ф для вторичной профилактики инфаркта миокарда, весьма обнадеживают (глава 6).

Прямые ингибиторы тромбина

Гирудин — специфичный ингибитор тромбина, который способен инактивировать тромбин, связанный с фибрином. Гирудин не оказывает выраженного влияния на тромбоциты или время кровотечения. С лечебной целью используют рекомбинантный гирудин или синтетический пептид — гирулог.

В исследовании OASIS получены положительные результаты при назначении рекомбинантного гирудина (lepirudin) в средних дозах у больных с острым коронарным синдромом. Эти данные подтвердились в крупном исследовании лепиру-дина OASIS 2.

При назначении прямых антикоагулянтов следует учитывать их взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Лекарственные средства, усиливающие действие прямых антикоагулянтов:

— НПВС;

— салицилаты;

— глюкокортикоиды;

— декстраны.

Лекарственные средства, ослабляющие действие прямых антикоагулянтов:

— сердечные гликозиды;

— антибиотики тетрациклинового ряда;

— антигистаминные препараты.

Непрямые антикоагулянты

К основным антикоагулянтам непрямого действия относятся производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и индандиона (фенилин). Непрямые антикоагулянты блокируют активацию протромбина, факторов VII, IX, X и эндогенного антикоагулянт-ного белка С. Этот процесс связан с ингибированием эпоксидре-дуктазы, которая модифицирует витамин К в активную форму.

В большинстве стран мира в качестве непрямых антикоагулянтов назначают производные кумарина. В России из кумарино-вых производных пока зарегистрирован лишь аценокумарол, поэтому данный препарат будет рассмотрен более подробно. В этом разделе представлены также варфарин, поскольку он является "золотым стандартом" непрямых антикоагулянтов и большинство многоцентровых исследований проведено именно с ним, фе-ниндион (фенилин), потому что его применяют в нашей стране.

Аценокумарол (синкумар) назначают, подбирая дозу препарата исходя из изменений протромбинового времени. Рекомендуется пользоваться международным нормализационным индексом — МНИ. В большинстве случаев достаточно добиться увеличения МНИ в пределах от 2 до 3, что соответствует увеличению протромбинового времени в 1,3-1,5 раза по сравнению с исходным. У больных с механическими протезами клапанов сердца необходимо более значительное увеличение МНИ (от 3 до 4) и протромбинового времени (до 1,5). Протромбиновое время или МНИ определяют до начала лечения, на 2-й и 3-й день терапии, а затем (если нет существенных колебаний этого показателя) — 1 раз в неделю.

Суточную дозу синкумара принимают в один прием в одно и то же время. В первый день синкумар, как правило, назначают в дозе 4-6 мг; постепенно дозу снижают до поддерживающей (около 2 мг/сут).

Побочные эффекты: носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные кровоизлияния, гематурия (в этих случаях достаточно уменьшить дозу или отменить препарат на 2-3 дня), тошнота, рвота, диарея, увеличение активности печеночных траис-аминаз, сыпь, алопеция, повышение температуры тела, некроз кожи.

Примечание. Имеются сообщения о тератогенности и эмбрио-токсичности синкумара.

При повышенном риске развития гематурии ежедневно, а затем 1-2 раза в неделю осуществляют исследование мочи.

При передозировке, как правило, достаточно отменить препарат. В тяжелых случаях назначают витамин К — от 5 до 10 мг внутривенно или подкожно. Обычно этого хватает для того, чтобы в течение суток нормализовать протромбиновое время. При выраженном кровотечении вводят внутривенно свежезамороженную плазму.

Варфарин (кумадин) в первые 2 дня лечения назначают по 10 мг/сут. В дальнейшем дозу подбирают исходя из протром-бинового времени или МНИ (см. Аценокумарол). Поддерживающая доза обычно составляет около 2 мг/сут.

На фоне терапии гепарином лечение варфарином начинают за 2-3 дня до его отмены.

Фениндион (фенилин) назначают внутрь в первый день — 120-180 мг за 3-4 приема; во второй день — 90-150 мг; затем по 30-60 мг/сут в зависимости от МНИ (см. Аценокумарол). При острых тромбозах применяют вместе с гепарином.

Среди побочных эффектов фенилина отмечаются аллергические реакции и угнетающее действие препарата на кроветворение. Возможно окрашивание ладоней в оранжевый цвет, мочи — в розовый, что не опасно и не требует отмены препарата.

При назначении непрямых антикоагулянтов следует учитывать их взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Лекарственные средства, усиливающие действие непрямых антикоагулянтов:

— амиодарон;

— аспирин и другие НПВС;

— клофибрат;

— хинидин;

— антацидные препараты;

— глюкокортикоидные гормоны;

— никотиновая кислота;

— цефалоспорины;

— декстран.

Лекарственные средства, ослабляющие действие непрямых антикоагулянтов:

— барбитураты;

— диуретики;

— сердечные гликозиды;

— спиронолактон;

страница 56
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.01.2018)