медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

рных артерий к спастическим реакциям.

Непродолжительные и нетяжелые эпизоды ишемии протекают бессимптомно (безболевая ишемия), более выраженные и длительные вызывают ангинозную боль (стенокардию).

О впервые возникшей стенокардии напряжения свидетельствует появление ангинозных приступов в последние 30 дней. Пожалуй, именно к впервые возникшей стенокардии больше всего подходят слова R. Leriche (1949): "Болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в наших тканях при потушенных огнях, в глубокой темноте, даже без намека на болевое ощущение. И лишь во втором акте начинают зажигаться свечи — предвестники пожара, потушить который в одних случаях трудно, в других невозможно. Вот в этот момент возникает боль".

При впервые возникшей стенокардии ангинозная боль также появляется не сразу, а при значительном (более чем на 50 %) сужении просвета коронарной артерии, поэтому предсказать дальнейшее течение заболевания практически невозможно. На протяжении месяца после первых ангинозных атак высока вероятность развития инфаркта миокарда и внезапной смерти, стенокардия может приобрести стабильное течение или прогрессировать.

Для стабильной стенокардии напряжения свойственно возникновение ангинозных приступов при одной и той же физической нагрузке. В зависимости от ее величины или величины двойного произведения (произведения систолического артериального давления и ЧСС) стабильная стенокардия напряжения подразделяется на ча ыре функциональных класса, рассматриваемых далее.

При прогрессирующей стенокардии напряжения отмечаются увеличение частоты ангинозных приступов и их развитие в ответ на меньшую, чем раньше, физическую нагрузку, нарастание силы и длительности боли, появление новых зон локализации и иррадиации боли.

Спонтанная стенокардия

Спонтанная стенокардия (особая, вариантная, стенокардия Принцметала) возникает в результате спазма коронарных артерий без связи с физическим напряжением, без реального увеличения потребности миокарда в кислороде (двойного произведения). Спонтанная стенокардия встречается очень редко, обычно у лиц относительно молодого возраста с хорошей толерантностью к физической нагрузке. Для этой формы заболевания характерны более тяжелый и длительный (по сравнению со стенокардией напряжения) болевой синдром, часто развивающийся в одно и то же время суток (обычно в ночные или предутренние часы), относительно низкая эффективность нитроглицерина. У части пациентов на высоте боли отмечается подъем сегмента ST или другие изменения реполяризации. Почти у !/3 больных с впервые возникшей спонтанной стенокардией в течение 1-2 мес развивается инфаркт миокарда. В подавляющем большинстве случаев спонтанная стенокардия является своеобразным дебютом стенокардии напряжения, в которую она со временем и трансформируется.

Диагностика

Основа диагностики, определения формы и течения стенокардии — целенаправленное изучение анамнеза с учетом факторов риска ИБС и тщательной оценкой болевого синдрома.

Боль при стенокардии

Характер типичной ангинозной боли — давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности. Иногда она производит впечатление наличия инородного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога; реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.

Локализация ангинозной боли типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль ощущается в нижней части грудины, в левой половине грудной клетки или в надчревной области. Эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте — от нижней челюсти до надчревной области, в т. ч. и в правой половине грудной клетки, правом плече или предплечье либо в области сердца. Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации миокарда, локализации поражения, путей проведения болевых импульсов и наличия сопутствующих заболеваний. Слабая боль охватывает малую птощадь, интенсивная — может распространяется на всю грудную клетку.

Локализация и характер ангинозной боли, как правило, настолько типичны, что ее можно определить по жестам больных. Одни больные, рассказывая о месте и характере боли, кладут сжатый кулак на грудину — признак Левина. Другие накрывают грудину ладонью, или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх и вниз по грудине. Эти жесты W. Martin (1957) назвал бессловным диагнозом боли при коронарной недостаточности.

Иррадиация боли отмечается у многих пациентов и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев наблюдается иррадиация в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть, по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным признаком, поскольку встречается и при других заболеваниях. Более специфично отражение боли в шею, нижнюю челюсть и, особенно, в правое или оба плеча или предплечья. Иногда боль отдает в верхнюю половину живота, крайне редко — в поясничную область. По характеру иррадии

страница 62
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.09.2018)