медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

нижения вероятности возникновения толерантности нитропрепараты можно заменить на молсидомин (корватон).

В отличие от других антиангинальных средств положительное влияние блокаторов р-адренорецепторов на выживаемость не вызывает сомнений. Поэтому больным с нестабильной стенокардией, не имеющим противопоказаний к их применению, блокаторы (3-адренорецепторов следует назначать в возможно более ранние сроки. В тяжелых случаях препараты вначале вводят внутривенно, а затем назначают внутрь. Чаще всего используют пропранолол, метопролол, атенолол, так как эти лекарственные средства не только положительно зарекомендовали себя в многочисленных исследованиях, но и выдержали испытание временем.

Метопролол в первые часы рекомендуют вводить внутривенно по 5 мг в течение 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 50 мг через б ч (200 мг/сут).

При противопоказаниях к лечению блокаторами р-адренорецепторов используют антагонисты кальция, из которых наиболее эффективен дилтиазем [Van Gilst W. Н., Lie К. I., 1996]. Препараты группы нифедипина относительно противопоказаны.

При лечении больных с нестабильной стенокардией чрезвычайно важно не допускать чрезмерного снижения перфузионно-го коронарного, а значит, артериального давления!

В случае развития артериальной гипотензии в первую очередь необходимо уменьшить дозу, а если этого недостаточно, полностью отменить лекарственные средства, способствующие снижению артериального давления.

Так как возникновение нестабильной стенокардии преимущественно связано с нарастающим пристеночным тромбом, особое значение в ее лечении отводится использованию антитром-боцитарных средств и антикоагулянтов.

При нестабильной стенокардии отмечена высокая терапевтическая активность ацетилсалициловой кислоты (160-325 мг/сут). По данным исследования Veterans Administration Cooperative Study, включение в комплексную терапию ацетилсалициловой кислоты (325 мг/сут) снижает частоту развития инфаркта миокарда на 53 %, а общую летальность — на 51 %.

Терапевтической ценностью при нестабильной стенокардии обладает гепарин. Наиболее эффективным способом введения гепарина при нестабильной стенокардии является его непрерывное внутривенное капельное вливание со скоростью 1000 ЕД/ч (24 000 ЕД/сут). После стабилизации состояния больного гепарин вводят подкожно по 5000 ЕД через 6 ч. Особенно эффективно назначение гепарина вместе с ацетилсалициловой кислотой. Показано, что при нестабильной стенокардии лечение гепарином и ацетилсалициловой кислотой снижает частоту случаев смерти и нефатального инфаркта миокарда на 72 % (исследование RISC).

Индивидуальная Чувствительность к гепарину варьируется в широких пределах, поэтому при лечении гепарином необходим постоянный контроль за АЧТВ. Для получения максимального терапевтического эффекта дозу гепарина подбирают таким образом, чтобы АЧТВ оставалось увеличенным в 2 раза по сравнению с нормой.

В случае прекращения лечения гепарином возможно усиление процессов тромбообразования. При продолжительной терапии гепарином повышается вероятность развития тромбоцитопении.

Значительно легче проводить эффективное лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q с помощью низкомолекулярных гепаринов. При остром коронарном синдроме подкожное введение эноксапарина (клек-сана)по 1 мг/кг через 12 ч оказалось даже более результативным, чем постоянное внутривенное вливание нефракционированного гепарина, при этом подбор дозы по лабораторным показателям не требовался (ESSENCE). Высокая эффективность и безопасность клексана при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без Q,полностью подтвердились в исследовании TIMI1 lb.

Лечение начинают в внутривенного введения 30 мг клексана. Первые 3-8 сут препарат вводят подкожно в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки. С 8 сут клексан назначают подкожно по 40 мг (при массе тела свыше 65 кг — по 60 мг) 2 раза в сутки. При необходимости поддерживающая терапия может продолжаться до 6 недель.

Хорошие результаты получены при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без Q, в случае длительной терапии другим низкомолекулярным гепарином — дальтепарином (фрагмииом). Так, в исследовании FRISCI фрагмин использовали подкожно по 120 МЕ/кг 2 раза в сутки первые б дней и по 7500 ME 1 раз в сутки последующие 35-45 дней, что привело к достоверному снижению риска развития инфаркта миокарда. Высокая эффективность и безопасность фрагмина у больных этой категории получили полное подтверждение в исследовании FRISC II.

Из трех самым известных низкомолекулярных гепаринов (клексан, фрагмин, фраксипарин) наименее безопасным при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без Q оказалось лечение фраксипарином (PRAXIS).

Гирудин — прямой ингибитор тромбина, вызывает стабильную гипокоагуляцию.

В исследовании OASIS получены положительные результаты при назначении рекомбинантного гирудина (lepirudin) в средних дозах при нестабильной стенокардии и инфаркте ми

страница 68
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.10.2018)